eISSN: 3023-6940
  • Home
  • Can Bilateral Ureter Stones Be Treated Safely and Effectively With One Session Ureteroscopy?

Original Research

Can Bilateral Ureter Stones Be Treated Safely and Effectively With One Session Ureteroscopy?


1 Manisa State Hospital, Department of Urology, Turkey
2 İzmir Büyükşehir Belediyesi Eşrefpaşa Hospital, Department of Urology, Turkey
3 Dr. Suat Seren Chest Diseases and Surgery Training and Research Hospital, Turkey


DOI : 10.33719/yud.699109
New J Urol. 2021; 16-(1): 12-19

ABSTRACT

Objective: We aimed to investigate the effica- cy and safety of same session ureteroscopy (URS) in the treatment of bilateral ureteral calculi.

Materials and Methods: 841 patients who underwent unilateral URS for unilateral ureteral stone (group 1) and 41 patients who underwent bilateral URS for bilateral ureteral stones in sin- gle session (group 2) were compared in terms of demographic data, urinary stone disease history, stone characteristics and operation outcomes.

Results: There were 582 (69.2%) male and 259 (30.8%) female patients in group 1, 27 (65.9%) male and 14 (34.1%) female patients in group 2. The stone area was calculated as 70.9±52.6 mm2 in Group 1 while 271.1±180.2 mm2 in Group 2 cumulatively and it was significantly larger than Group 1 (p˂0.001). Mean operation time was also longer in Group 2 (Group 1: 36.0±19.3 min and Group 2: 48.9±23.7 min; p˂0.001). General anes- thesia was preferred in 50 patients (5.9%) in Group 1 and 7 (17.1%) patients in group 2 (p=0.013). A total of 127 (15.1%) patients needed analgesia at postoperative first day in Group 1 and 12 (29.3%) patients in Group 2 (p=0.025). The hospitalization times and stone free rates were similar between the groups (1.4±1.3 vs 2.1±2.6 days; p=0.082 and 90.6% vs 85.4%; p=0.274). No complication was found in 816 (97.0%) patients in Group 1 and 40 (97.6%) patients in Group 2 (p = 0.970).

Conclusion: We believe that bilateral URS in the same session is an effective and reliable meth- od in the treatment of bilateral ureter stones.

Keywords: bilateral ureteral stones, bilateral ureteroscopy, ureteral stone, ureteral stone treat- ment, ureteroscopy.
 


ABSTRACT

Objective: We aimed to investigate the effica- cy and safety of same session ureteroscopy (URS) in the treatment of bilateral ureteral calculi.

Materials and Methods: 841 patients who underwent unilateral URS for unilateral ureteral stone (group 1) and 41 patients who underwent bilateral URS for bilateral ureteral stones in sin- gle session (group 2) were compared in terms of demographic data, urinary stone disease history, stone characteristics and operation outcomes.

Results: There were 582 (69.2%) male and 259 (30.8%) female patients in group 1, 27 (65.9%) male and 14 (34.1%) female patients in group 2. The stone area was calculated as 70.9±52.6 mm2 in Group 1 while 271.1±180.2 mm2 in Group 2 cumulatively and it was significantly larger than Group 1 (p˂0.001). Mean operation time was also longer in Group 2 (Group 1: 36.0±19.3 min and Group 2: 48.9±23.7 min; p˂0.001). General anes- thesia was preferred in 50 patients (5.9%) in Group 1 and 7 (17.1%) patients in group 2 (p=0.013). A total of 127 (15.1%) patients needed analgesia at postoperative first day in Group 1 and 12 (29.3%) patients in Group 2 (p=0.025). The hospitalization times and stone free rates were similar between the groups (1.4±1.3 vs 2.1±2.6 days; p=0.082 and 90.6% vs 85.4%; p=0.274). No complication was found in 816 (97.0%) patients in Group 1 and 40 (97.6%) patients in Group 2 (p = 0.970).

Conclusion: We believe that bilateral URS in the same session is an effective and reliable meth- od in the treatment of bilateral ureter stones.

Keywords: bilateral ureteral stones, bilateral ureteroscopy, ureteral stone, ureteral stone treat- ment, ureteroscopy.
 

INTRODUCTION

Ürolitiazisin toplumun yaklaşık %15’inde görül- düğü tahmin edilmekte ve tüm ürolitiyazis olguları- nın %20’sinden üreter taşlarının sorumlu olduğu bi- linmektedir (1). Üreter taşlarının tedavisinde başlıca tedavi yöntemleri: Medikal ekspulsif tedavi (MET) ile taşın spontan atılmasını kolaylaştırmak, üreteroskopi (URS) ile taş tedavisi, vücut dışı ses dalgaları (ESWL) ile taşın fragmantasyonu ve giderek azalan oranlarda açık veya laparoskopik girişimler olarak özetlenebilir. Üreter taş hastalığının tedavisinde, URS kullanımı git- tikçe artmaktadır (2).

Bilateral aynı seans URS’nin, aşamalı prosedürlerle karşılaştırıldığında avantajları; genel ameliyat süresi ve anestezik gereksinimlerinde azalma ve iyileşme süre- sinin en aza indirilmesi olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak her iki üreteri de önemli morbiditeye yol aça- bilecek yaralanmalara maruz bırakabilmektedir (3,4).

Bu çalışmamızda, bilateral üreter taşı tedavisinde, bilateral aynı seans URS deneyimimizi analiz ettik. Etkinliğini ve güvenilirliğini belirlemek için tek taraf- lı URS ile bilateral-URS tedavisinin klinik, operatif ve operasyon sonrası verilerini karşılaştırdık.


INTRODUCTION

Ürolitiazisin toplumun yaklaşık %15’inde görül- düğü tahmin edilmekte ve tüm ürolitiyazis olguları- nın %20’sinden üreter taşlarının sorumlu olduğu bi- linmektedir (1). Üreter taşlarının tedavisinde başlıca tedavi yöntemleri: Medikal ekspulsif tedavi (MET) ile taşın spontan atılmasını kolaylaştırmak, üreteroskopi (URS) ile taş tedavisi, vücut dışı ses dalgaları (ESWL) ile taşın fragmantasyonu ve giderek azalan oranlarda açık veya laparoskopik girişimler olarak özetlenebilir. Üreter taş hastalığının tedavisinde, URS kullanımı git- tikçe artmaktadır (2).

Bilateral aynı seans URS’nin, aşamalı prosedürlerle karşılaştırıldığında avantajları; genel ameliyat süresi ve anestezik gereksinimlerinde azalma ve iyileşme süre- sinin en aza indirilmesi olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak her iki üreteri de önemli morbiditeye yol aça- bilecek yaralanmalara maruz bırakabilmektedir (3,4).

Bu çalışmamızda, bilateral üreter taşı tedavisinde, bilateral aynı seans URS deneyimimizi analiz ettik. Etkinliğini ve güvenilirliğini belirlemek için tek taraf- lı URS ile bilateral-URS tedavisinin klinik, operatif ve operasyon sonrası verilerini karşılaştırdık.

MATERIAL AND METHODS

Lokal etik kurul onayı alınarak başlanan retrospek- tif çalışmada; Ocak 2007 – Haziran 2018 tarihleri ara- sında, tek taraflı üreter taşı tanısı ile unilateral-URS uy- gulanan 841 hastanın ve iki taraflı üreter taşı tanısı ile bilateral-URS uygulanan 41 hastanın demografik ve- rileri, üriner sistem taş hastalığı özgeçmişleri, mevcut üreter taşının verileri ve operasyon sonuçları değer- lendirildi. Hastalar unilateral-URS (grup 1) ve bilate- ral-URS (grup 2) şeklinde iki gruba ayrıldı. Üreter taşı tanısında kontrastsız bilgisayarlı tomografi (NKBT), intravenöz ürografi (IVU) veya ultrasonografi (USG) ile birlikte direk üriner sistem grafisi (DÜSG) kullanıl- dı. Taş alanı hesaplamasında, taşın maksimum eni ve boyunun mm cinsinden çarpımı ile elde edilen sonuç, mm2 olarak kullanıldı. Bilateral taşlarda kümülatif alan olarak değerlendirme yapıldı. NKBT Hounsfield ünitesi (HU) hesaplanmasında taşın ölçülen 3 ayrı HU’nın aritmetik ortalaması alındı. Bilateral taşlarda ise iki taraf için ayrı ayrı bulunan HU’nun ortalaması alındı. MET uygulanan hastalara, alfa reseptor blokerlerinden herhangi birisi reçete edildi. Ayrıca ağrı kesici olarak 50 mg/gün diklofenak tablet oral yolla verildi. Kontrollerde DÜSG, USG ya da NKBT ile değerlen- dirmeler yapıldı. Operasyonlarda semi-rigid urete- roscope (Wolf, 8/9.8 Ch.-120) kullanıldı. Kırıcı olarak pnömotik (EMS, Swiss LithoClast® Master) veya laser (Lumenis, VersaPulse® P20) litotriptör kullanıldı. Foley kateter genellikle operasyon sonrası ilk gün çıkarıldı. Üreteral J stent üreterde ödem, iyatrojenik travma ve rezidü taşı olan hastalarda kullanıldı. Taşsızlık, endos- kopik olarak taşsız veya radyolojik olarak fragmanların ˂2mm olduğu durumlar olarak tanımlandı.
Negatif üreteroskopi olarak adlandırılan ve taşsızlık nedeni ile üreterde taşa rastlanmayan hastalar ve bir üreterde birden fazla taş olan hastalar çalışmaya alınmamıştır.

İstatistik Analizler
Verilerin analizi sırasında Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, Inc., Chicago IL), sürüm 22 programı kullanıldı. Veriler ortalama ± standart sapma, sayı (n) ve yüzde (%) olarak sunuldu. P değerleri <0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Grup- lar arasında sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında Student T testi, kategorik değişkenlerin karşılaştırıl- masında X2 testi kullanıldı. Taşın unilateral veya bilateral oluşunun, URS sonrası taşsızlık üzerine etkisi yaş, cinsiyet ve vücut kitle indeksi (VKİ) gibi karıştırıcı değişkenleri çoklu lojistik regresyon analizi ile kontrol edilmiştir.


MATERIAL AND METHODS

Lokal etik kurul onayı alınarak başlanan retrospek- tif çalışmada; Ocak 2007 – Haziran 2018 tarihleri ara- sında, tek taraflı üreter taşı tanısı ile unilateral-URS uy- gulanan 841 hastanın ve iki taraflı üreter taşı tanısı ile bilateral-URS uygulanan 41 hastanın demografik ve- rileri, üriner sistem taş hastalığı özgeçmişleri, mevcut üreter taşının verileri ve operasyon sonuçları değer- lendirildi. Hastalar unilateral-URS (grup 1) ve bilate- ral-URS (grup 2) şeklinde iki gruba ayrıldı. Üreter taşı tanısında kontrastsız bilgisayarlı tomografi (NKBT), intravenöz ürografi (IVU) veya ultrasonografi (USG) ile birlikte direk üriner sistem grafisi (DÜSG) kullanıl- dı. Taş alanı hesaplamasında, taşın maksimum eni ve boyunun mm cinsinden çarpımı ile elde edilen sonuç, mm2 olarak kullanıldı. Bilateral taşlarda kümülatif alan olarak değerlendirme yapıldı. NKBT Hounsfield ünitesi (HU) hesaplanmasında taşın ölçülen 3 ayrı HU’nın aritmetik ortalaması alındı. Bilateral taşlarda ise iki taraf için ayrı ayrı bulunan HU’nun ortalaması alındı. MET uygulanan hastalara, alfa reseptor blokerlerinden herhangi birisi reçete edildi. Ayrıca ağrı kesici olarak 50 mg/gün diklofenak tablet oral yolla verildi. Kontrollerde DÜSG, USG ya da NKBT ile değerlen- dirmeler yapıldı. Operasyonlarda semi-rigid urete- roscope (Wolf, 8/9.8 Ch.-120) kullanıldı. Kırıcı olarak pnömotik (EMS, Swiss LithoClast® Master) veya laser (Lumenis, VersaPulse® P20) litotriptör kullanıldı. Foley kateter genellikle operasyon sonrası ilk gün çıkarıldı. Üreteral J stent üreterde ödem, iyatrojenik travma ve rezidü taşı olan hastalarda kullanıldı. Taşsızlık, endos- kopik olarak taşsız veya radyolojik olarak fragmanların ˂2mm olduğu durumlar olarak tanımlandı.
Negatif üreteroskopi olarak adlandırılan ve taşsızlık nedeni ile üreterde taşa rastlanmayan hastalar ve bir üreterde birden fazla taş olan hastalar çalışmaya alınmamıştır.

İstatistik Analizler
Verilerin analizi sırasında Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, Inc., Chicago IL), sürüm 22 programı kullanıldı. Veriler ortalama ± standart sapma, sayı (n) ve yüzde (%) olarak sunuldu. P değerleri <0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Grup- lar arasında sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında Student T testi, kategorik değişkenlerin karşılaştırıl- masında X2 testi kullanıldı. Taşın unilateral veya bilateral oluşunun, URS sonrası taşsızlık üzerine etkisi yaş, cinsiyet ve vücut kitle indeksi (VKİ) gibi karıştırıcı değişkenleri çoklu lojistik regresyon analizi ile kontrol edilmiştir.

FINDINGS

Çalışmaya 609 (69.0%)’u erkek, 273 (31.0%)’sı kadın olmak üzere toplam 882 hasta dahil edildi. Bu hastaların yaş ortalamaları 44.7±15.0 yıl, VKİ ortala- maları 26.3±3.3 kg/m2, ortalama taş alanları 80.2±76.8 mm2ve ortalama operasyon süreleri 36.6±19.7 dakika idi. Taşların 300 (%34.0)’ü proksimal, 573 (%65.0)’si distal, 9 (%1.0)’u hem proksimal hem de distal üreter yerleşimli idi. Operasyon sonrası %90.4 taşsızlık sağ- lanırken, %97.1 hastada komplikasyon gerçekleşme- miştir. Hastaların genel demografik ve klinik verileri gösterilmiştir (Tablo 1).

Grup 1’de 582 (%69.2) erkek, 259 (30.8%) kadın; grup 2’de ise 27 (%65.9) erkek ve 14 (%34.1) kadın hasta bulunmaktaydı (p=0.730). Grup 1 için yaş ortalaması 44.5±15.0 iken, grup 2 için 50.0±15.0 olarak hesaplandı ve grup 2’de yaş ortalaması daha yüksekti (p=0.023).
Gruplar VKİ, ESWL öyküsü, taş cerrahisi öyküsü ve üreter kateterizasyonu öyküsü açısından karşılaştı- rıldığında anlamlı fark görülmedi (sırasıyla p=0.167, p=0.427, p=1.000 ve p=0.554). Sistemik hastalıklar ve taş hastalığı öyküsü grup 2’ de anlamlı olarak daha faz- la idi (sırasıyla %41,5 vs %23.1; p=0.013 ve %%75.6 VS %41.6; p˂0.001). Grupların demografik veriler ve taş hastalığı özgeçmişleri açısından karşılaştırılması göste- rilmiştir (Tablo 2).

Grup 1’de  291 (%34.6) proksimal, 550  (%65.4) distal, grup 2’de ise 9 (%22.0) bilateral proksimal, 23 (%56.1) bilateral distal ve 9 (%22.0) hem proksimal hem de distal üreter taşı mevcuttu (p˂0.001). Grup 1 için ortalama taş alanı 70.9±52.6 mm2 iken grup 2’de ise kümülatif olarak 271.1±180.2 mm2 hesaplandı ve anlamlı olarak daha büyüktü (p˂0.001). Gruplar arasında NCCT’de hesaplanan HU değerleri açısın- dan anlamlı fark yoktu (grup 1=755.7±375.3 ve grup 2=899.4±340.1; p=0.052). Gruplar arasında toplayıcı sistemde dilatasyonu, tanıda kullanılan görüntüleme tekniği, litotriptör türü, üreteral J stent ve üreter ka- teteri yerleştirilmesi açısından fark yoktu (sırasıyla p=0.578, p=0.985, p=0.532, p=0.130 ve p=1.000). Operasyon süresi grup 2 ‘de anlamlı olarak daha uzun idi (36.0±19.3 dk vs 48.9±23.7 dk.; p˂0.001). Grup 1 de genel anestezi, 50 (%5.9) hastada uygulanırken, grup 2’de ise anlamlı olarak daha fazla olmak üzere 7 (%17.1) hastada tercih edildi (p=0.013). Postoperatif 1. gün analjeziğe, grup 1’de 127 (%15.1) hasta ihtiyaç duyar- ken, grup 2’de 12 (%29.3) hastanın ihtiyacı oldu ve fark anlamlıydı (p=0.025). Yatış süresi grup 1’de 1.4±1.3 gün iken, grup 2’de 2.1±2.6 gün olup istatistiksel fark yoktu (p=0.082). Preoperatif serum kreatinin değeri grup 1’de 1.0±0.4 mg/dL iken, grup 2’de ise 1.8±1.9 mg/ dL ile anlamlı şekilde daha yüksekti (p=0.009). Posto- peratif serum kreatinin değeri açısından ise gruplar arasında fark yoktu (grup 1’de 1.0±0.3 mg/dL vs grup 2’de 1.1±0.4 mg/dL; p=0.286). Taşsızlık oranı açısından da gruplar arasında fark saptanmadı (Grup 1=%90.6 ve Grup 2=%85.4; p=0.274). Grup 1’de 816 (%97.0) hastada, grup 2’de ise 40 (%97.6) hastada komplikasyona rastlanmadı ve gruplar arsında fark yoktu (p=0.970). Grupların mevcut taş ve operasyon verileri açısından karşılaştırması ve komplikasyon detayları gösterilmiş- tir (Tablo 3 ve Tablo 4).

Taş yerleşiminin (unilateral / bilateral) operasyon başarısı (taşsızlık) üzerindeki etkisi, olası karıştırıcı değişkenler olan yaş, cinsiyet ve VKİ değişkenleri açı- sından kontrol edilerek tablo 5’de sunulmuştur. Tek değişkenli analizlerde olduğu gibi bu tabloda sunulan lojistik regresyon analizi sonuçları da taş yerleşiminin operasyon başarısı üzerinde etki bir değişken olmadı- ğını göstermiştir (p=0.322).


FINDINGS

Çalışmaya 609 (69.0%)’u erkek, 273 (31.0%)’sı kadın olmak üzere toplam 882 hasta dahil edildi. Bu hastaların yaş ortalamaları 44.7±15.0 yıl, VKİ ortala- maları 26.3±3.3 kg/m2, ortalama taş alanları 80.2±76.8 mm2ve ortalama operasyon süreleri 36.6±19.7 dakika idi. Taşların 300 (%34.0)’ü proksimal, 573 (%65.0)’si distal, 9 (%1.0)’u hem proksimal hem de distal üreter yerleşimli idi. Operasyon sonrası %90.4 taşsızlık sağ- lanırken, %97.1 hastada komplikasyon gerçekleşme- miştir. Hastaların genel demografik ve klinik verileri gösterilmiştir (Tablo 1).

Grup 1’de 582 (%69.2) erkek, 259 (30.8%) kadın; grup 2’de ise 27 (%65.9) erkek ve 14 (%34.1) kadın hasta bulunmaktaydı (p=0.730). Grup 1 için yaş ortalaması 44.5±15.0 iken, grup 2 için 50.0±15.0 olarak hesaplandı ve grup 2’de yaş ortalaması daha yüksekti (p=0.023).
Gruplar VKİ, ESWL öyküsü, taş cerrahisi öyküsü ve üreter kateterizasyonu öyküsü açısından karşılaştı- rıldığında anlamlı fark görülmedi (sırasıyla p=0.167, p=0.427, p=1.000 ve p=0.554). Sistemik hastalıklar ve taş hastalığı öyküsü grup 2’ de anlamlı olarak daha faz- la idi (sırasıyla %41,5 vs %23.1; p=0.013 ve %%75.6 VS %41.6; p˂0.001). Grupların demografik veriler ve taş hastalığı özgeçmişleri açısından karşılaştırılması göste- rilmiştir (Tablo 2).

Grup 1’de  291 (%34.6) proksimal, 550  (%65.4) distal, grup 2’de ise 9 (%22.0) bilateral proksimal, 23 (%56.1) bilateral distal ve 9 (%22.0) hem proksimal hem de distal üreter taşı mevcuttu (p˂0.001). Grup 1 için ortalama taş alanı 70.9±52.6 mm2 iken grup 2’de ise kümülatif olarak 271.1±180.2 mm2 hesaplandı ve anlamlı olarak daha büyüktü (p˂0.001). Gruplar arasında NCCT’de hesaplanan HU değerleri açısın- dan anlamlı fark yoktu (grup 1=755.7±375.3 ve grup 2=899.4±340.1; p=0.052). Gruplar arasında toplayıcı sistemde dilatasyonu, tanıda kullanılan görüntüleme tekniği, litotriptör türü, üreteral J stent ve üreter ka- teteri yerleştirilmesi açısından fark yoktu (sırasıyla p=0.578, p=0.985, p=0.532, p=0.130 ve p=1.000). Operasyon süresi grup 2 ‘de anlamlı olarak daha uzun idi (36.0±19.3 dk vs 48.9±23.7 dk.; p˂0.001). Grup 1 de genel anestezi, 50 (%5.9) hastada uygulanırken, grup 2’de ise anlamlı olarak daha fazla olmak üzere 7 (%17.1) hastada tercih edildi (p=0.013). Postoperatif 1. gün analjeziğe, grup 1’de 127 (%15.1) hasta ihtiyaç duyar- ken, grup 2’de 12 (%29.3) hastanın ihtiyacı oldu ve fark anlamlıydı (p=0.025). Yatış süresi grup 1’de 1.4±1.3 gün iken, grup 2’de 2.1±2.6 gün olup istatistiksel fark yoktu (p=0.082). Preoperatif serum kreatinin değeri grup 1’de 1.0±0.4 mg/dL iken, grup 2’de ise 1.8±1.9 mg/ dL ile anlamlı şekilde daha yüksekti (p=0.009). Posto- peratif serum kreatinin değeri açısından ise gruplar arasında fark yoktu (grup 1’de 1.0±0.3 mg/dL vs grup 2’de 1.1±0.4 mg/dL; p=0.286). Taşsızlık oranı açısından da gruplar arasında fark saptanmadı (Grup 1=%90.6 ve Grup 2=%85.4; p=0.274). Grup 1’de 816 (%97.0) hastada, grup 2’de ise 40 (%97.6) hastada komplikasyona rastlanmadı ve gruplar arsında fark yoktu (p=0.970). Grupların mevcut taş ve operasyon verileri açısından karşılaştırması ve komplikasyon detayları gösterilmiş- tir (Tablo 3 ve Tablo 4).

Taş yerleşiminin (unilateral / bilateral) operasyon başarısı (taşsızlık) üzerindeki etkisi, olası karıştırıcı değişkenler olan yaş, cinsiyet ve VKİ değişkenleri açı- sından kontrol edilerek tablo 5’de sunulmuştur. Tek değişkenli analizlerde olduğu gibi bu tabloda sunulan lojistik regresyon analizi sonuçları da taş yerleşiminin operasyon başarısı üzerinde etki bir değişken olmadı- ğını göstermiştir (p=0.322).

DISCUSSION

İlk belgelendirilmiş üreteroskopik taş cerrahisi, 1964 yılında distal üreter taşında Marshall tarafından gerçekleştirilmiştir (5). Son zamanlarda, endoskopik aletlerdeki teknolojik ilerlemeler ile retrograd URS, çoğu üreter taşı ve hatta küçük intrarenal taşlar için birinci basamak tedavi seçeneği haline gelmiştir. Ci- hazların kombinasyonu da üriner sistem taşlarının te- davisinde düşük postoperatif komplikasyon ve yüksek taşsızlık oranları sağlamıştır (6). Ancak, bilateral taşla- rın optimal tedavi yöntemi tartışmalıdır. Bilateral-URS endikasyonları, tek taraflı üreteroskopi ile aynıdır. Bu- nunla birlikte, bilateral üreter taşı olan hastalarda, bi- lateral üreteroskopi ve özellikle aynı seansta üreteros- kopi, genel işlem ve tekrarlayan anestezi gerekliliğini azaltabilir, hastanede kalış süresini ve iyileşme süresini azaltabilir (3,4,7). Bununla birlikte birçok cerrah, int- raoperatif komplikasyon için potansiyel olarak artan risk, özellikle de her iki üreterin ciddi oranda morbi- diteye yol açabilecek yaralanmalara maruz kalma riski konusunda endişe duymaya devam etmektedir. Buna karşın, iki taraflı aynı seansta üreteroskopinin güvenli ve uygulanabilir olduğu görüşünü destekleyen yayınlar da bulunmaktadır (7-11). Tedavide fazlaca tercih edil- mesine rağmen URS’de %2-20 oranında komplikas- yonlarla da karşılaşılabilmektedir. Üreterde perforas- yon, avülsiyon, darlık, fals yanlış pasaj, balon dilatatör rüptürü, kanama ve sepsis bu komplikasyonlardandır (12). Hollenbeck ve ark. yaptıkları çalışmalarında pos- toperatif komplikasyonları, aynı seansta bilateral-URS uygulanan hastalarda %29; farklı zamanlarda (staged) bilateral taş için URS ile tedavi edilen hastalarda %14 ve tek taraflı URS ile tedavi ettikleri üreter taşı hasta- larında ise %11 olarak bildirmişler ve istatistiksel fark saptamamışlardır (7). Grossi ve ark. da yaptıkları ça- lışmalarında bilateral aynı seans URS ile aşamalı bila- teral ve unilateral URS ile tedavileri karşılaştırmışlar ve bilateral aynı seans URS’nin güvenli bir prosedür olduğunu bildirmişlerdir (13). El-Hefnawy ve ark. bilateral aynı seans URS ile bilateral üreter taşı teda- visinde %6.2 komplikasyon (üreter perforasyonu ve mukozal yaralanma) oranları bildidirken, taşsızlık ora- nını %86 olarak vermişlerdir (10). Ge ve ark. yaptıkları meta-analizde genel komplikasyon oranını %17 olarak belirtmişlerdir (14). Çalışmamızda da %2.9 ile genel komplikasyon oranımız son derece düşüktür. Unila- teral (%3.0) ve bilateral (%2.4) URS yapılan gruplar arasında da komplikasyonlar açısından fark saptan- mamıştır. Genel komplikasyonumuzdaki düşüklüğün, postoperatif ilk gün analjezik ihtiyacının ayrı olarak değerlendirilmeye alınmış olmasındandır diye düşü- nüyoruz. Ge ve ark. meta-analizlerinde genel posto- peratif ağrı oranını %20.0 olarak vermişlerdir. Bizim çalışmamızda da bilateral-URS yapılan grupta, operas- yon sonrası ilk gün analjezik ihtiyacı, unilateral-URS grubuna göre daha fazla idi (%29.3 vs %15.1). Bunun sebebinin de işlemin bilateral gerçekleştirmiş olması ve uzamış operasyon süresi ile oluşan mukozal ödem olabileceğini düşünmekteyiz. Ayrıca gruplar arasında istatistiksel fark olmasa da grup 2’de üreter kateterizas- yonu toplamda %41.4 idi. Bu durumdan da kaynaklı analjezik ihtiyacı artmış olabilir. Postoperatif ilk gün analjezik ihtiyacını da bir komplikasyon olarak kabul edersek grup 1’de %18.1, grup 2’de ise %31.7 kompli- kasyon bulunmaktadır. Ancak bunlardan sadece grup 1’de 3 hasta (%0.4) Clavien-Dindo grade IIIa (üreter perforasyonu)’dır. Diğer komplikasyonların tümü Cla- vien-Dindo grade I ve II’dir.

Çalışmamızda taş alanı bilateral üreter taşı olan grupta doğal olarak daha fazla idi. Bunun ile doğru orantılı olarak operasyon süreleri de bilateral grup- ta anlamlı olarak daha fazla saptandı. Buna rağmen hastanede kalış süresi açısından gruplar arasında fark olmaması ve grup 1’de %90.6, grup 2’de %85.4 ile taş- sızlık oranlarına ulaşılması, bilateral aynı seansda URS ile üreter taş tedavisinin etkin ve güvenli olduğunu göstermektedir. Diğer çalışmalarda da genel taşsızlık oranları %83.3-96.0 arasında değişmektedir (3,14).

Bu çalışmanın ana kısıtlaması retrospektif olması- dır. Ayrıca, tek merkez olmasına rağmen, tek cerrah tarafından işlemlerin gerçekleştirilmemiş olması ve standart ağrı değerlendirilmesi için ağrı skalası kul- lanılmaması da diğer kısıtlamalarımızdır. Ancak, bu çalışmanın güçlü yönü ise çok sayıda hastanın değer- lendirilmiş olmasıdır.
 


DISCUSSION

İlk belgelendirilmiş üreteroskopik taş cerrahisi, 1964 yılında distal üreter taşında Marshall tarafından gerçekleştirilmiştir (5). Son zamanlarda, endoskopik aletlerdeki teknolojik ilerlemeler ile retrograd URS, çoğu üreter taşı ve hatta küçük intrarenal taşlar için birinci basamak tedavi seçeneği haline gelmiştir. Ci- hazların kombinasyonu da üriner sistem taşlarının te- davisinde düşük postoperatif komplikasyon ve yüksek taşsızlık oranları sağlamıştır (6). Ancak, bilateral taşla- rın optimal tedavi yöntemi tartışmalıdır. Bilateral-URS endikasyonları, tek taraflı üreteroskopi ile aynıdır. Bu- nunla birlikte, bilateral üreter taşı olan hastalarda, bi- lateral üreteroskopi ve özellikle aynı seansta üreteros- kopi, genel işlem ve tekrarlayan anestezi gerekliliğini azaltabilir, hastanede kalış süresini ve iyileşme süresini azaltabilir (3,4,7). Bununla birlikte birçok cerrah, int- raoperatif komplikasyon için potansiyel olarak artan risk, özellikle de her iki üreterin ciddi oranda morbi- diteye yol açabilecek yaralanmalara maruz kalma riski konusunda endişe duymaya devam etmektedir. Buna karşın, iki taraflı aynı seansta üreteroskopinin güvenli ve uygulanabilir olduğu görüşünü destekleyen yayınlar da bulunmaktadır (7-11). Tedavide fazlaca tercih edil- mesine rağmen URS’de %2-20 oranında komplikas- yonlarla da karşılaşılabilmektedir. Üreterde perforas- yon, avülsiyon, darlık, fals yanlış pasaj, balon dilatatör rüptürü, kanama ve sepsis bu komplikasyonlardandır (12). Hollenbeck ve ark. yaptıkları çalışmalarında pos- toperatif komplikasyonları, aynı seansta bilateral-URS uygulanan hastalarda %29; farklı zamanlarda (staged) bilateral taş için URS ile tedavi edilen hastalarda %14 ve tek taraflı URS ile tedavi ettikleri üreter taşı hasta- larında ise %11 olarak bildirmişler ve istatistiksel fark saptamamışlardır (7). Grossi ve ark. da yaptıkları ça- lışmalarında bilateral aynı seans URS ile aşamalı bila- teral ve unilateral URS ile tedavileri karşılaştırmışlar ve bilateral aynı seans URS’nin güvenli bir prosedür olduğunu bildirmişlerdir (13). El-Hefnawy ve ark. bilateral aynı seans URS ile bilateral üreter taşı teda- visinde %6.2 komplikasyon (üreter perforasyonu ve mukozal yaralanma) oranları bildidirken, taşsızlık ora- nını %86 olarak vermişlerdir (10). Ge ve ark. yaptıkları meta-analizde genel komplikasyon oranını %17 olarak belirtmişlerdir (14). Çalışmamızda da %2.9 ile genel komplikasyon oranımız son derece düşüktür. Unila- teral (%3.0) ve bilateral (%2.4) URS yapılan gruplar arasında da komplikasyonlar açısından fark saptan- mamıştır. Genel komplikasyonumuzdaki düşüklüğün, postoperatif ilk gün analjezik ihtiyacının ayrı olarak değerlendirilmeye alınmış olmasındandır diye düşü- nüyoruz. Ge ve ark. meta-analizlerinde genel posto- peratif ağrı oranını %20.0 olarak vermişlerdir. Bizim çalışmamızda da bilateral-URS yapılan grupta, operas- yon sonrası ilk gün analjezik ihtiyacı, unilateral-URS grubuna göre daha fazla idi (%29.3 vs %15.1). Bunun sebebinin de işlemin bilateral gerçekleştirmiş olması ve uzamış operasyon süresi ile oluşan mukozal ödem olabileceğini düşünmekteyiz. Ayrıca gruplar arasında istatistiksel fark olmasa da grup 2’de üreter kateterizas- yonu toplamda %41.4 idi. Bu durumdan da kaynaklı analjezik ihtiyacı artmış olabilir. Postoperatif ilk gün analjezik ihtiyacını da bir komplikasyon olarak kabul edersek grup 1’de %18.1, grup 2’de ise %31.7 kompli- kasyon bulunmaktadır. Ancak bunlardan sadece grup 1’de 3 hasta (%0.4) Clavien-Dindo grade IIIa (üreter perforasyonu)’dır. Diğer komplikasyonların tümü Cla- vien-Dindo grade I ve II’dir.

Çalışmamızda taş alanı bilateral üreter taşı olan grupta doğal olarak daha fazla idi. Bunun ile doğru orantılı olarak operasyon süreleri de bilateral grup- ta anlamlı olarak daha fazla saptandı. Buna rağmen hastanede kalış süresi açısından gruplar arasında fark olmaması ve grup 1’de %90.6, grup 2’de %85.4 ile taş- sızlık oranlarına ulaşılması, bilateral aynı seansda URS ile üreter taş tedavisinin etkin ve güvenli olduğunu göstermektedir. Diğer çalışmalarda da genel taşsızlık oranları %83.3-96.0 arasında değişmektedir (3,14).

Bu çalışmanın ana kısıtlaması retrospektif olması- dır. Ayrıca, tek merkez olmasına rağmen, tek cerrah tarafından işlemlerin gerçekleştirilmemiş olması ve standart ağrı değerlendirilmesi için ağrı skalası kul- lanılmaması da diğer kısıtlamalarımızdır. Ancak, bu çalışmanın güçlü yönü ise çok sayıda hastanın değer- lendirilmiş olmasıdır.
 

RESULTS

Sonuç olarak, bilateral tek seanslı URS, bilateral üreter taşı olan hastalarda düşük komplikasyon ora- nıyla etkili ve güvenli bir şekilde uygulanabilir. Tekrarlayan ameliyat ve anestezi gereksinimleri ile birlikte maliyetleri de azaltabilir.

Finansal Destek
Yazarlar bu çalışma için mali destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Çıkar Çatışması
Yazarlar çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.

Etik Kurul
Bu çalışma için Dr. Suat Eren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi Etik Kurulun- dan onay alınmıştır (Karar No: 2019/6, 11.01.2019). Çalışma protokolünde, Helsinki Bildirgesi etik kural- ları takip edilmiştir.


RESULTS

Sonuç olarak, bilateral tek seanslı URS, bilateral üreter taşı olan hastalarda düşük komplikasyon ora- nıyla etkili ve güvenli bir şekilde uygulanabilir. Tekrarlayan ameliyat ve anestezi gereksinimleri ile birlikte maliyetleri de azaltabilir.

Finansal Destek
Yazarlar bu çalışma için mali destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Çıkar Çatışması
Yazarlar çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.

Etik Kurul
Bu çalışma için Dr. Suat Eren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi Etik Kurulun- dan onay alınmıştır (Karar No: 2019/6, 11.01.2019). Çalışma protokolünde, Helsinki Bildirgesi etik kural- ları takip edilmiştir.

Resources

  • 1.Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Randomized trial of efficacy of tamsulosin, nifedipine and phlorog- lucinol in medical expulsive theraphy for distal ureteral calculi. J Urol 2005;174:167-172.
  • 2.Heers H, Turney BW. Trends in urological stone disease: A 5-year update of hospital episode statistics. BJU Int 2016;118:785–789.
  • 3.Deliveliotis C, Picramenos D, Alexopoulou K, et al. One-session bilateral ureteroscopy: Is it safe in selected patients? Int Urol Nephrol 1996;28:481–484.
  • 4.Camilleri JC, Schwalb DM, Eshghi M. Bilateral same session ureteroscopy. J Urol 1994;152:49–52.
  • 5.Su LM, Sosa RE. Ureteroscopy and retrograde ure- teral Access. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, eds. Campbell’s urology. 8th ed. Philadelphia, PA:WB Saunders 2002:p.3306-3318.
  • 6.Gupta PK. Is the holmium-YAG laser the best intra- corporeal lithotripter for the ureter? A 3-year retrospec- tive study. J Endourol 2007;21:305-9.
  • 7.Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JSJr. Sa- fety and efficacy of same-session bilateral ureteroscopy. J Endourol 2003;17:881-885.
  • 8.Mushtaque M, Gupta CL, Shah I, Khanday MA, Khan- day SA. Outcome of bilateral ureteroscopic retrieval of stones in a single session. Urol Ann 2012;4:158-61.
  • 9.Gunlusoy B, Degirmenci T, Arslan M, et al. Is bilate- ral ureterorenoscopy the first choice for the treatment of bilateral ureteral stones? An updated study. Urol Int 2012;89:412-7.
  • 10.El-Hefnawy AS, El-Nahas AR, El-Tabey NA, et al. Bila- teral same-session ureteroscopy for treatment of urete- ral calculi: critical analysis of risk factors. Scand J Urol Nephrol 2011;45:97-101.
  • 11.Geraghty RM , Rai BP, Jones P, Somani BK. Bilateral Si- multaneous Ureteroscopic (BS-URS) Approach in the Management of Bilateral Urolithiasis Is a Safe and Effec- tive Strategy in the Contemporary Era-Evidence from a Systematic Review. Curr Urol Rep 2017;18:11.
  • 12.Darabi M, Keshvari M. Bilateral same-session ureteros- copy: its efficacy and safety for diagnosis and treatment. Urol J 2005;2:8–12.
  • 13.Grossi FS , Barnaba D , Raguso M , et al. Bilateral same session ureteroscopy: safety and efficacy. Arch Ital Urol Androl 2007;79:20-2.
  • 14.Ge H, Zheng X, Na Y, et al. Bilateral Same-Session Ure- teroscopy for Treatment of Ureteral Calculi: A Syste- matic Review and Meta-Analysis. J Endourol 2016;30: 1169-1179.