Case-Based Clinical Reasoning And Decision Making Model

ABSTRACT

Objective: Clinical reasoning is a necessary competence to make the right decision in clinical practice. In order to manage the cases, it is neces- sary to analyze the case, to determine the causes, to evaluate among those who are compatible with the case and to evaluate the results, to perform appropriate examinations and researches for the purpose, to interpret their results, to eventual- ly exclude and calculate the probabilities, and to identify the diagnosis and solutions. In these processes, clinical reasoning and appropriate de- cisions are made. There is no consensus in case- based learning and evaluation, clinical reasoning definitions and methodologies, and practices are shaped according to the culture of educators and institutions. In the solution of the case, there is a need for a staged, easy-to-use and evaluation-ap- propriate model that focuses on clinical reasoning and decision making. Aim of the study, to intro- duce a case-based clinical reasoning and decision making model and evaluate its effectiveness.

Materials and Methods: University of Health
Sciences Bakırköy. Sadi Konuk Training and Re- search Hospital, 13 students who received spe- cialization training in the Urology Clinic, and 14 trainers responsible for their education in the Health Sciences University and Affiliated Training and Research Hospitals were included in the study. In post-graduate specialization training, students and educators were asked to apply the method after training on the introduction of the model and application methods. After the applications, an evaluation questionnaire about the usefulness of the model and perceptions of learning was con- ducted to the trainers and students.

Results: The opinions of the educators and students about the model, the model is easily un- derstood, it is easily applied in cases encountered in the clinic, it provides a systematic approach to the solution of the cases, it makes it easier to make differential di- agnosis, it provides a versatile perspective, it reduces the possibility making mistakes, it makes it possible to think about the reason when making decisions, and prevents unnecessary operations, found direction. The students stated that they could understand their knowledge about the model and increase their motivation to learn. The trainers have stated that preparation time for applying the model is more than other methods, students take responsibility for solving the case, the level of knowledge and deficiencies of the mod- el and students are more easily understood, facilitating feedback and providing objectivity of the evaluation.

Conclusion: If the case-based clinical reasoning and deci- sion-making is made with the model that the educators and the students share, the possibility of malpractices, unnecessary exam- inations and interventions will be reduced, and the ability to make more conscious and evidence-based decisions will be increased.

Keywords: clinical reasoning, case based study, medical edu- cation

View

ABSTRACT

Objective: Clinical reasoning is a necessary competence to make the right decision in clinical practice. In order to manage the cases, it is neces- sary to analyze the case, to determine the causes, to evaluate among those who are compatible with the case and to evaluate the results, to perform appropriate examinations and researches for the purpose, to interpret their results, to eventual- ly exclude and calculate the probabilities, and to identify the diagnosis and solutions. In these processes, clinical reasoning and appropriate de- cisions are made. There is no consensus in case- based learning and evaluation, clinical reasoning definitions and methodologies, and practices are shaped according to the culture of educators and institutions. In the solution of the case, there is a need for a staged, easy-to-use and evaluation-ap- propriate model that focuses on clinical reasoning and decision making. Aim of the study, to intro- duce a case-based clinical reasoning and decision making model and evaluate its effectiveness.

Materials and Methods: University of Health
Sciences Bakırköy. Sadi Konuk Training and Re- search Hospital, 13 students who received spe- cialization training in the Urology Clinic, and 14 trainers responsible for their education in the Health Sciences University and Affiliated Training and Research Hospitals were included in the study. In post-graduate specialization training, students and educators were asked to apply the method after training on the introduction of the model and application methods. After the applications, an evaluation questionnaire about the usefulness of the model and perceptions of learning was con- ducted to the trainers and students.

Results: The opinions of the educators and students about the model, the model is easily un- derstood, it is easily applied in cases encountered in the clinic, it provides a systematic approach to the solution of the cases, it makes it easier to make differential di- agnosis, it provides a versatile perspective, it reduces the possibility making mistakes, it makes it possible to think about the reason when making decisions, and prevents unnecessary operations, found direction. The students stated that they could understand their knowledge about the model and increase their motivation to learn. The trainers have stated that preparation time for applying the model is more than other methods, students take responsibility for solving the case, the level of knowledge and deficiencies of the mod- el and students are more easily understood, facilitating feedback and providing objectivity of the evaluation.

Conclusion: If the case-based clinical reasoning and deci- sion-making is made with the model that the educators and the students share, the possibility of malpractices, unnecessary exam- inations and interventions will be reduced, and the ability to make more conscious and evidence-based decisions will be increased.

Keywords: clinical reasoning, case based study, medical edu- cation

INTRODUCTION

Olgu temelli öğrenme, tartışma ve değerlendirme, probleme dayalı öğrenme, iş başında öğrenme ve de- ğerlendirme ve benzeri öğrenci merkezli eğitim aktivi- telerinin hemen tamamının odağında olgu mevcuttur. Bu uygulamalarda gereken temel yeterlik klinik akıl yürütmedir.
Klinik akıl yürütme, çeşitli şekillerde tanımlanmaktadır. Hasta bilgileri ve bulguları ile hekimin temel bilgileri ve deneyimlerinin, problemin çözümünde kullanma süreçleri (1), hastaların tanı ve tedavisi için klinisyenlerin verileri gözlemlediği, topladığı ve yo- rumladığı bir beceri, süreç ve ya sonuçları (2), hasta hikayesi, muayene ve incelemelerden elde edilen bilgi- lerin toplanması, analizi ile hastanın probleminin ve ya klinik durumunun ortaya konulması, çözüm için ge- rekli plan ve uygulamaların yapılması, sonuçların de- ğerlendirilmesi, refleksiyonlar yapılması süreçleri (3) olarak tanımlamalar yapılmıştır.

Klinik akıl yürütmeyi, klinik süreçlerde, indirge- meci olmayan, çok boyutlu, ön yargılardan uzak dü- şünme ve karar verme becerisi olarak tanımlayabiliriz. Klinik akıl yürütme hekimin sahip olması gereken temel bir yeterliktir. Tıbbi hataların çoğunda klinik akıl yürütme süreçlerinin eksikliği söz konusu olmaktadır. Klinik akıl yürütme becerisi hasta güvenliği için şart- tır. Sağlıkta gereksiz iş ve işlemlerden kaçınma, şiddet, hasta hekim uyuşmazlıklarında klinik akıl yürütme konusunda beceri eksikliğinin etkisini görmek mümkündür. Keza hekimlerin yaptıkları işlerden tatmini ve anlam artışı için bu beceri önem taşımaktadır.

Tıp eğitiminde, olgular üzerinden yürütülen öğren- me ve değerlendirme aktivitelerinde çok sayıda metot tanımlanmış olmakla birlikte, çeşitli nedenlerle uygu- lamalarda bu metotlar yeterince kullanılamamaktadır. Öğrenme ile ilgili teoriler ve yapılmış çalışmalar- dan yola çıkılarak, klinik ortamların, eğiticilerin ve öğ- rencilerin özellikleri dikkate alınarak, bireysel, grup ve sınıf ortamlarında, mezuniyet öncesinde ve sonrasında öğrenme ve değerlendirmelerde kullanılabilen, pratik, kolay akılda kalan bir model, tıp eğitimine katkı sağlayacaktır.

View

INTRODUCTION

Olgu temelli öğrenme, tartışma ve değerlendirme, probleme dayalı öğrenme, iş başında öğrenme ve de- ğerlendirme ve benzeri öğrenci merkezli eğitim aktivi- telerinin hemen tamamının odağında olgu mevcuttur. Bu uygulamalarda gereken temel yeterlik klinik akıl yürütmedir.
Klinik akıl yürütme, çeşitli şekillerde tanımlanmaktadır. Hasta bilgileri ve bulguları ile hekimin temel bilgileri ve deneyimlerinin, problemin çözümünde kullanma süreçleri (1), hastaların tanı ve tedavisi için klinisyenlerin verileri gözlemlediği, topladığı ve yo- rumladığı bir beceri, süreç ve ya sonuçları (2), hasta hikayesi, muayene ve incelemelerden elde edilen bilgi- lerin toplanması, analizi ile hastanın probleminin ve ya klinik durumunun ortaya konulması, çözüm için ge- rekli plan ve uygulamaların yapılması, sonuçların de- ğerlendirilmesi, refleksiyonlar yapılması süreçleri (3) olarak tanımlamalar yapılmıştır.

Klinik akıl yürütmeyi, klinik süreçlerde, indirge- meci olmayan, çok boyutlu, ön yargılardan uzak dü- şünme ve karar verme becerisi olarak tanımlayabiliriz. Klinik akıl yürütme hekimin sahip olması gereken temel bir yeterliktir. Tıbbi hataların çoğunda klinik akıl yürütme süreçlerinin eksikliği söz konusu olmaktadır. Klinik akıl yürütme becerisi hasta güvenliği için şart- tır. Sağlıkta gereksiz iş ve işlemlerden kaçınma, şiddet, hasta hekim uyuşmazlıklarında klinik akıl yürütme konusunda beceri eksikliğinin etkisini görmek mümkündür. Keza hekimlerin yaptıkları işlerden tatmini ve anlam artışı için bu beceri önem taşımaktadır.

Tıp eğitiminde, olgular üzerinden yürütülen öğren- me ve değerlendirme aktivitelerinde çok sayıda metot tanımlanmış olmakla birlikte, çeşitli nedenlerle uygu- lamalarda bu metotlar yeterince kullanılamamaktadır. Öğrenme ile ilgili teoriler ve yapılmış çalışmalar- dan yola çıkılarak, klinik ortamların, eğiticilerin ve öğ- rencilerin özellikleri dikkate alınarak, bireysel, grup ve sınıf ortamlarında, mezuniyet öncesinde ve sonrasında öğrenme ve değerlendirmelerde kullanılabilen, pratik, kolay akılda kalan bir model, tıp eğitimine katkı sağlayacaktır.

INTRODUCTION OF THE MODEL

Olgu temelli klinik akıl yürütme ve karar verme modeli beş aşamadır. (Tablo 1) Model hastanın ya- kınmaları ve klinik durumu açıklayan olgu bilgileri ile başlar.

1. Aşama: Bu aşamanın ilk basamağında, öğrenci olgu bilgileri ile problem/klinik durumların nedenle- rini belirler. Bu ilk hipotez oluşturma aşamasıdır. Daha sonra, olgu bilgileri kullanılarak, belirlenen olgu ne- denleri analiz edilir. Kabul veya ret kararları verilir. Bu hipotezin değerlendirme aşamasıdır. Son basamakta öğrenci, önceki basamakta kabul ettiği olgu nedenleri değerlendirmek için sorulması gereken soruları belirler ve sorar.

2. Aşama: Öğrencinin bir önceki aşamada belirledi- ği ve sorduğu soruların cevapları özetlenerek başlanır.
Hastanın yakınmaları/klinik durum ve sorgulamalar sonunda elde edilen bilgilerle olgu nedenlerinin anali- zi tekrarlanır, kabul veya ret kararları verilir. Bu ikinci hipotez değerlendirmesidir. Bu aşamanın son basama- ğında olgunun değerlendirilebilmesi, kararlar verile- bilmesi için beklenen bulguları belirtilerek yapılması gereken (Fizik muayene, laboratuvar, görüntüleme vb.) incelemeler belirlenir.

3. Aşama: Bir önceki aşamanın sonunda öğrencinin belirlediği muayene, laboratuvar ve görüntülemelerine ait bulgular özetlenerek başlanır. Bulgular ile olgu ne- denlerinin analizi yapılır, kabul veya ret kararları ve- rilir. Bu üçüncü Hipotez değerlendirmesidir. Sonunda tanı kararları belirlenir.

4. Aşama: Bu aşamaya önceki aşamada verilen tanı kararları üzerinde eğiticinin rehberliği ile kesinleştir- meler yapılarak başlanır. Bu aşamanın ilk basamağında tanıya göre tedavi seçenekleri belirlenir. Bu tedavi için yeni hipotez oluşturmadır. İkinci basamakta riskleri ve yararları belirleyerek uygun tedavi/yönetim seçimi ya- pılır. Bu ise tedavi hipotezlerinin değerlendirilmesidir. Son basamak tedavi/yönetim planı ve uygulamalar ko- nusunda kararların verilmesi gerekir.

5. Aşama: Eğiticinin geri bildirim vereceği, değer- lendirmeler yapacağı ve öğrenci ile refleksiyon yapaca- ğı aşamadır.
Model ile çalışma, birinci aşamadan başlayarak takip eden aşamalara ilerletilebildiği gibi, ilk aşama- lar tamamlanmış işe diğer aşamalardan başlatılabilir. Örneğin tanısı konulmuş bir hastanın tedavisinin yö- netilmesi isteniyorsa, model 4. aşamanın başlatılabilir. Model, küçük modifikasyonlarla, hastanın mevcut ol- duğu iş başında klinik öğrenme ve değerlendirmelerde kullanılabileceği gibi, hastanın olmadığı, olgu temelli öğrenme, tartışma ve değerlendirme oturumlarında kullanılabilir.

View

INTRODUCTION OF THE MODEL

Olgu temelli klinik akıl yürütme ve karar verme modeli beş aşamadır. (Tablo 1) Model hastanın ya- kınmaları ve klinik durumu açıklayan olgu bilgileri ile başlar.

1. Aşama: Bu aşamanın ilk basamağında, öğrenci olgu bilgileri ile problem/klinik durumların nedenle- rini belirler. Bu ilk hipotez oluşturma aşamasıdır. Daha sonra, olgu bilgileri kullanılarak, belirlenen olgu ne- denleri analiz edilir. Kabul veya ret kararları verilir. Bu hipotezin değerlendirme aşamasıdır. Son basamakta öğrenci, önceki basamakta kabul ettiği olgu nedenleri değerlendirmek için sorulması gereken soruları belirler ve sorar.

2. Aşama: Öğrencinin bir önceki aşamada belirledi- ği ve sorduğu soruların cevapları özetlenerek başlanır.
Hastanın yakınmaları/klinik durum ve sorgulamalar sonunda elde edilen bilgilerle olgu nedenlerinin anali- zi tekrarlanır, kabul veya ret kararları verilir. Bu ikinci hipotez değerlendirmesidir. Bu aşamanın son basama- ğında olgunun değerlendirilebilmesi, kararlar verile- bilmesi için beklenen bulguları belirtilerek yapılması gereken (Fizik muayene, laboratuvar, görüntüleme vb.) incelemeler belirlenir.

3. Aşama: Bir önceki aşamanın sonunda öğrencinin belirlediği muayene, laboratuvar ve görüntülemelerine ait bulgular özetlenerek başlanır. Bulgular ile olgu ne- denlerinin analizi yapılır, kabul veya ret kararları ve- rilir. Bu üçüncü Hipotez değerlendirmesidir. Sonunda tanı kararları belirlenir.

4. Aşama: Bu aşamaya önceki aşamada verilen tanı kararları üzerinde eğiticinin rehberliği ile kesinleştir- meler yapılarak başlanır. Bu aşamanın ilk basamağında tanıya göre tedavi seçenekleri belirlenir. Bu tedavi için yeni hipotez oluşturmadır. İkinci basamakta riskleri ve yararları belirleyerek uygun tedavi/yönetim seçimi ya- pılır. Bu ise tedavi hipotezlerinin değerlendirilmesidir. Son basamak tedavi/yönetim planı ve uygulamalar ko- nusunda kararların verilmesi gerekir.

5. Aşama: Eğiticinin geri bildirim vereceği, değer- lendirmeler yapacağı ve öğrenci ile refleksiyon yapaca- ğı aşamadır.
Model ile çalışma, birinci aşamadan başlayarak takip eden aşamalara ilerletilebildiği gibi, ilk aşama- lar tamamlanmış işe diğer aşamalardan başlatılabilir. Örneğin tanısı konulmuş bir hastanın tedavisinin yö- netilmesi isteniyorsa, model 4. aşamanın başlatılabilir. Model, küçük modifikasyonlarla, hastanın mevcut ol- duğu iş başında klinik öğrenme ve değerlendirmelerde kullanılabileceği gibi, hastanın olmadığı, olgu temelli öğrenme, tartışma ve değerlendirme oturumlarında kullanılabilir.

MATERIAL AND METHODS

Etik kurul onayı alındıktan sonra (Bakırköy Dr. Sadi Konuk EAH, Etik Kurul Kabul Tarihi: 08.06.2020, Karar No:2020-12) Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bakır- köy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniğinde uzmanlık eğitimi alan 6 aylık eği- tim süresini tamamlamış 13 öğrenci ve Sağlık Bilimleri Üniversitesi ile afiliye İstanbul’daki Eğitim ve Araştır- ma Hastanelerinde en az 6 aydır eğiticilik görevi yapan 14 eğitici çalışmaya dahil edilmiştir.

Mezuniyet sonrası uzmanlık eğitiminde, öğrenci- lere ve eğiticilere modelin teorik çerçevesi, özellikleri, kullanım yöntemi sunulup üç olgu ile uygulama yapıl- dıktan sonra metodu uygulamaları istenmiştir. Bu eği- timde, metodun Uygulamalar sonrasında eğiticiler ve öğrencilere modelin kullanışlılığı ve öğrenme algıları hakkında 5’li likert ölçeği ile geri bildirimler alınmıştır. İstatistiksel analizler için R 4.0 programı kullanıl- mıştır. Sorulara verilen yanıtlar likert grafiğinde yüzde olarak gösterilmiştir. Likert grafikleri için R progra- mındaki “likert” paketi kullanılmıştır. Öğrenciler ve eğiticilere yöneltilen ortak sorular medyan ve çeyrek- ler arası açıklık ile özetlenmiştir ve iki grup arasında- ki farka Mann-Whitney U testi ile bakılmıştır. P<0.05

istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

View

MATERIAL AND METHODS

Etik kurul onayı alındıktan sonra (Bakırköy Dr. Sadi Konuk EAH, Etik Kurul Kabul Tarihi: 08.06.2020, Karar No:2020-12) Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bakır- köy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniğinde uzmanlık eğitimi alan 6 aylık eği- tim süresini tamamlamış 13 öğrenci ve Sağlık Bilimleri Üniversitesi ile afiliye İstanbul’daki Eğitim ve Araştır- ma Hastanelerinde en az 6 aydır eğiticilik görevi yapan 14 eğitici çalışmaya dahil edilmiştir.

Mezuniyet sonrası uzmanlık eğitiminde, öğrenci- lere ve eğiticilere modelin teorik çerçevesi, özellikleri, kullanım yöntemi sunulup üç olgu ile uygulama yapıl- dıktan sonra metodu uygulamaları istenmiştir. Bu eği- timde, metodun Uygulamalar sonrasında eğiticiler ve öğrencilere modelin kullanışlılığı ve öğrenme algıları hakkında 5’li likert ölçeği ile geri bildirimler alınmıştır. İstatistiksel analizler için R 4.0 programı kullanıl- mıştır. Sorulara verilen yanıtlar likert grafiğinde yüzde olarak gösterilmiştir. Likert grafikleri için R progra- mındaki “likert” paketi kullanılmıştır. Öğrenciler ve eğiticilere yöneltilen ortak sorular medyan ve çeyrek- ler arası açıklık ile özetlenmiştir ve iki grup arasında- ki farka Mann-Whitney U testi ile bakılmıştır. P<0.05

istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

FINDINGS

Eğitici ve öğrencilerin model hakkındaki görüşleri, modelin kolaylıkla anlaşıldığı, klinikte karşılaşılan va- kalarda kolaylıkla uygulandığı, olguların çözümünde sistematik bir yaklaşım sağladığı, ayrıcı tanı yapmayı kolaylaştırdığı, çok yönlü bakış açısı sağladığı, hata yapma olasılığını azalttığı, karar verirken nedenini dü- şünmeyi sağladığı, gereksiz işlemler yapılmasını önle- diği yönünde bulundu.
Öğrencilerin geri bildirimlerine ait Likert grafiğin- de sorular en yüksek pozitiften en düşük pozitife doğ- ru sıralanmıştır. Grafiğe göre öğrenciler tüm sorulara yüksek oranda pozitif yanıt vermişlerdir. Özellikle ilk 4 soruda tamamen pozitif eğilimdedirler. Sonraki soru- larda az da olsa nötr cevaplar vardır sadece “Model ile ilgili bilgilerimin düzeyini anlayabiliyorum” sorusun- da %8 oranında negatif cevap vardır (Şekil 1).
Eğiticilerin geri bildirimlerine ait grafiğe göre eğiti-

ciler, öğrencilerin olguyu çözme konusunda sorumluluk aldıkları, karar verirken nedenini düşünmeyi sağladığı ve hata yapma olasılığını azalttığı konusunda tamamen pozi- tifler. Hazırlık zamanının diğer yöntemlere göre daha fazla olduğunu düşünmekle birlikte diğer konularda pozitifler (Şekil 2). Öğrenciler ve eğiticilerin ortak sorular hakkın- daki görüşleri farklılık göstermemektedir (Tablo 2).

View

FINDINGS

Eğitici ve öğrencilerin model hakkındaki görüşleri, modelin kolaylıkla anlaşıldığı, klinikte karşılaşılan va- kalarda kolaylıkla uygulandığı, olguların çözümünde sistematik bir yaklaşım sağladığı, ayrıcı tanı yapmayı kolaylaştırdığı, çok yönlü bakış açısı sağladığı, hata yapma olasılığını azalttığı, karar verirken nedenini dü- şünmeyi sağladığı, gereksiz işlemler yapılmasını önle- diği yönünde bulundu.
Öğrencilerin geri bildirimlerine ait Likert grafiğin- de sorular en yüksek pozitiften en düşük pozitife doğ- ru sıralanmıştır. Grafiğe göre öğrenciler tüm sorulara yüksek oranda pozitif yanıt vermişlerdir. Özellikle ilk 4 soruda tamamen pozitif eğilimdedirler. Sonraki soru- larda az da olsa nötr cevaplar vardır sadece “Model ile ilgili bilgilerimin düzeyini anlayabiliyorum” sorusun- da %8 oranında negatif cevap vardır (Şekil 1).
Eğiticilerin geri bildirimlerine ait grafiğe göre eğiti-

ciler, öğrencilerin olguyu çözme konusunda sorumluluk aldıkları, karar verirken nedenini düşünmeyi sağladığı ve hata yapma olasılığını azalttığı konusunda tamamen pozi- tifler. Hazırlık zamanının diğer yöntemlere göre daha fazla olduğunu düşünmekle birlikte diğer konularda pozitifler (Şekil 2). Öğrenciler ve eğiticilerin ortak sorular hakkın- daki görüşleri farklılık göstermemektedir (Tablo 2).

DISCUSSION

Olgu temelli klinik akıl yürütme ve karar verme ile ilgili çeşitli öğrenme ve değerlendirme yöntemleri mevcuttur. Bu yöntemlerin etkin kullanılması için eği- ticilerin bilgi ve deneyime sahip olmaları gerekir. Bu konularda eksiklikler, sağlık hizmeti sunma yükünün fazlalığı, yöntemler için hazırlığın gerekmesi gibi ne- denlerle standart ve kılavuzlanmış modellerin kulla- nımı sınırlıdır. Ancak, belirli bir model kullanılmasa da “Olgudaki problemler nelerdir?”, “Bu klinik bilgiler ile olgunun nedenleri neler olabilir?”, “Olgunun ne- denlerini analiz edebilmek için başka hangi bilgilere ihtiyacınız var?”, “Hangi tanı testler istenmelidir?” İste- diğiniz testlerde beklediğiniz bulgular nelerdir ve/veya bu testler hipotezinizin değerlendirmesinde ne işinize yarayacak?”, “bu kararınızın gerekçeleri nelerdir?” vb. klinik akıl yürütme ve karar verebilmeyi teşvik eden soru kalıpları, eğiticiler tarafından sıklıkla kullanılmaktadırlar.

Eğitimin aktivitelerinde, ölçme ve değerlendirme uygulamalarında çerçeve modeller, eğiticiler, öğrenci- ler ve kurum için ortaklaşılan bir alan sağlaması, eğiti- min kalitesi için yönünden önemlidir.

Klinik akıl yürütmenin nasıl gerçekleştiği ile ilgili teoriler arasında analitik olmayan (sistem 1), analitik (sistem 2) düşünme ve “dual process” teorileri kabul görmektedir. Analitik olmayan düşünme, hızlı gerçek- leşen, fazla bir zihinsel efor gerektirmeyen sezgisel bir düşünmedir. Bu tip düşünme sisteminde kişi, olgular/ olaylar karşısında zihnindeki kodlar (scriptler) ile hızla karar verirler. Deneyimli klinisyenler de olgular karşı- sında zihindeki hastalık şemaları (ilness scripts) hızla karar verişi bu tip düşünmeye örnektir (4). Analitik düşünmede (sistem 2 düşünme) neden sonuç ilişkisi kurularak sonuca varılır. Rasyonel düşünme biçimidir.

Bu düşünme daha yavaştır ve zihinsel eforu gerektirir. Hipotezler oluşturulması ve bunların analizi (hipote- to-deductive) söz konusudur (5). Klinik akıl yürüt- menin zihinsel süreçlerinde iki düşünce sisteminin bağımsız olmadığı, birlikte çalıştığı da (dual-process theory) öne sürülmektedir. Her iki sistemin birlikte- liği tanısal yeterliği artırdığı kabul edilmektedir (6,7). Rutin tıbbi uygulamalarda analitik-olmayan düşünme tarzı ön plandadır. Bu tarz düşünme genellikle hız- lı ve doğru kararlar verilse de hata yapma ihtimalini barındırmaktadır. Analitik-olmayan düşünme sonucu yetersiz kaldığında analitik düşünme devreye girmek- te ve daha doğru karar verilmesi sağlanmaktadır.(8)
Bu çalışmada, klinik akıl yürütme ve karar verme ile ilgili yukarıda belirtilen teoriler, öneriler, mevcut modeller dikkate alınarak, klinik pratiğe uygun, kolay anlaşılabilir ve hem eğitimde hem de değerlendirme- lerde uygulanabilir olarak hazırlanmıştır. Model hak- kında eğiticiler ve öğrencilerden alınan geri bildirimler pozitif yönde olduğu görülmektedir.

Olgu temelli öğrenme ile ilgili çalışmaların çoğu öğrenmenin sonuçları, eğiticiler ve öğrencilerin reak- siyonları ve geri bildirimleri ile ilgilidir. Eğiticiler, olgu temelli öğrenme modelleri hakkında pozitif geri bildi- rimlerde bulunmakta ancak hazırlanmasının ve otu- rumların zaman alıcı olduğunu bildirmektedirler (9). Bizim çalışmamızda da eğiticiler de hazırlık zamanının diğer yöntemlere göre daha fazla olduğu yönünde gö- rüş bildirmektedirler.

İş basında öğrenme alanında çeşitli öğrenme mo- delleri geliştirilmiştir. Stanford, SNAPPS ve Beş adında mikrobeceriler (One minute preceptor) modeli en çok bilinen ve kullananlar arasındadır.

SNAPPS modelinde klinikte öğrenim altı adımda tanımlanmıştır. Bunlar hasta karşılaşması/görüşmesi ve alınan öykünün ve fizik muayene bulgularının kısa sunumu (Summarizing), olası tanıların belirlenmesi, ayrıcı tanı listesinin daraltılması (Narrowing), ayrıcını tanının analizi (Analysis), belirsiz, zor, çelişkili durum- ların ve alternatif yaklaşımların/yolların irdelenmesi (Probe the preceptor), tanılamaya, konsültasyona, tedaviye, kontrole vb. yönelik planlarının oluşturulması

(Plan the management), olgu özelinde öğrenenler için ileri öğrenme/gelişim planlarının oluşturulması (Sele- ction of issues for self-study).aşamalarıdır (10, 11).

SNAPP modelinin uygulandığı çalışmada öğren- ciler, öğrenme eylemlerinde aktif olduklarını, sezgisel düşünmelerinin arttığını, öğrenmelerinin kolaylaştığı- nı belirtmişlerdir. (10) Uzmanlık eğitiminde SNAPPS modeli ile geleneksel olgu sunumlarının karşılaştırıl- dığı randomize klinik çalışmada, modelin tanı hipo- tezleri oluşturma, ayırıcı tanı yapmada etkin olduğunu bildirmişlerdir (12).

Öğrenmede mikrobeceriler modeli one minute preceptör olarak da adlandırılmaktadır. Klinikte, beş dakika veya daha az zaman aralıklarında öğrenmek için çerçeve sunmaktadır. Uzmanlık eğitiminde daha uygun olduğu düşünülse de daha uzun zaman aralıkla- rında mezuniyet öncesi eğitimde de kullanılabilir (13). One minute preceptor yöntemi ile klasik derslerin kar- şılaştırıldığı randomize kontrollü çalışmada eğiticiler, yöntemin faydalı olduğunu, eğitici performanslarını ve motivasyonlarını arttırdığını belirtmişlerdir (14).

Bizim kullandığımız model, bazı yönleri ile SNAPSS ve One-minute preceptör yöntemlerine benzese de daha kapsamlı ve sistematiktir. Model mezuniyet önce- si ve sonrasında, bireysel ve grup çalışmalarında, sınıf derslerinde, simule hasta uygulamalarında, konsey gibi çalışma ortamlarında ve sınavlarda kullanıma uygundur.

Modelin sınavlarda kullanımı için, eğitici formun olgu, bulgular ve tanı kısmını hazırladıktan sonra her aşamanın alt maddelerin cevaplarını belirler ve cevap- ların önemine göre puan değerlerini belirler. Bu şekilde yapılandırılmış formlar sözlü sınavlarda kullanılabilir.

View