Testis kanseri tedavisinde yüksek kür oranlarının elde edilebilmesinde, erken tanı ve tedavinin önemi bi- linmektedir. Ancak tarama amaçlı kendi kendine testis muayenesinin öğretilmesi ve önerilmesi konusunda bazı farklı görüşler bulunmaktadır (5,6,7). Düzenli ola- rak yapılan kendi kendine testis muayenesinin yaşam sürelerine olan olumlu katkısını kanıtlayan bir çalışma henüz gerçekleştirilmemiştir. Bu nedenle bazı yazılarda kendi kendine testis muayenesinin gereksiz endişe- ye, gereksiz poliklinik başvurularına ve buna bağlı ola- rak iş gücü kaybına neden olabileceği görüşü hakimdir (7,9). Buna karşılık, tanıda gecikmenin tümörün klinik evresinde artışa ve tedaviden sağlanabilecek kür oran- larında azalmaya neden olabileceği yönünde güçlü kanıt taşıyan çalışmalar bildirildiğinden, tarama kap- samında kendi kendine testis muayenesinin önerilme oranı bazı merkezlerde az değildir (10,11).
TGHT tanılı tüm hastalarda, adjuvan tedavilerin de katkısıyla % 90-95 oranında kür sağlanabilmektedir. Evre I seminomda gizli metastaz açısından kötü prog- nostik faktörler, primer tümör boyutunun 4 cm’den büyük olması ve rete testis invazyonu varlığıdır. Tanı anında gizli metastaz oranı %10-15 olup, tedavi son- rası nükssüz sağkalım oranları %94.8-97.7’ dir. Evre I nonseminomlarda ise gizli metastazı öngören en önemli prognostik göstergeler; lenfovasküler invazyon (LVI) varlığı, proliferasyon oranının >%70 olması ve embriyonel karsinom yüzdesinin >%50 olmasıdır. LVI varlığında postoperatif adjuvan tedavi verilmeyen has- taların %14-22’sinde nüks, %48’inde ise metastaz geli- şirken, uygun tedavi ve yakın takiple genel sağkalımın seminomlarla benzer olduğu görülmektedir (3,4). Evre IIA/B hastalıkta, nüks oranları % 9-24 olarak gözlense de, adjuvan tedavilerin de katkısıyla genel sağkalım er- ken evreye yakın oranlarda gözlenmektedir. İleri evre (evre IIC/III) tümörlerde ise, iyi, orta ve kötü prognos- tik gruptaki hastalarda 5 yıllık genel sağkalım oranları sırasıyla %91, %80 ve %48’tir (3,4,12). Çalışmamızda erken evre TGHT, ileri evre TGHT ve paratestiküler sarkom görülme oranları sırasıyla %48.8, % 36.2 ve %5.3 olup, %9.7 oranında benign patoloji saptanmış- tır. Lokal nüks ve uzak metastaz oranlarımız literatürle uyumlu olarak %15.0 ve %16.8 olup, yukarıda bahsedi- len kötü prognostik faktörler, uygun adjuvan tedaviler sayesinde genel sağkalımı etkileyebilecek anlamlı pre- diktif faktörler olarak gözlenmemiştir. Genel mortalite oranımız tüm olgular için %17.7 olarak gözlense de, bu oranın fazla olmasına paratestiküler sarkomların etki etmiş oladuğunu düşünmekteyiz. Nitekim genitoüriner sarkomlarla ilgili bilinen en geniş hasta serisine (188 hasta) sahip olan Wang ve ark. (13) paratestiküler sarkom alt grubunda 5 yıllık kansere özgü sağkalımı %25 olarak bildirmiştir.
İleri evrede saptanan olgularda dahi, özellikle ke- moterapi ve radyoterapi protokollerindeki yenilikler sayesinde kür oranları azımsanmayacak derecede art- mıştır. Bununla beraber, bu evredeki hastalara uygu- lanan yüksek doz kemoterapötik ve radyoterapötik ajanlardan dolayı, vücutta oluşan toksisite oranı erken evrede tanı alan olgulara göre oldukça fazladır. Bu durumu da göz önüne alan Avrupa Üroloji Derneği (EAU), güncel kılavuzda klinik risk faktörlerini (in- memiş testis, kendisinde veya birinci derece akraba- larında testis kanseri öyküsü, infertilite, atrofik testis) taşıyan erkeklerde kendi kendine testis muayenesini önermektedir (3). Bu bilgilerle uyumlu olarak, kişide ve ailede testis kanseri öyküsü, inmemiş testis, semen parametresi bozuklukları ve atrofik testis varlığı da çalışmamızdaki tek değişkenli analiz bulgularına göre genel sağkalımı öngörmede etkili faktörler olarak bulunmuştur.
Farklı toplumsal çalışmalarda, testis kanseri farkın- dalık oranı ve düzenli olarak kendi kendine testis mu- ayenesi uygulama oranı, Avrupa ülkelerinde sırasıyla %68-91 ve %2.3-23.6 olarak bulunurken (10,14); aynı oranlar Amerika Birleşik Devletlerinde sırasıyla %30- 86 ve %2-19 olarak bildirilmiştir (11,15). Casey ve ark. (6), İrlanda’da gerçekleştirdikleri çalışmada, testis kan- seri ve düzenli kendi kendine testis muayenesi ile ilgili toplumsal bilincin 25 yıl içerisinde sırasıyla %68’ den %99.4’ e ve %1.3’ ten %4’ e yükseldiğini bildirmiştir. Ancak bu çalışma yaş aralığı daha fazla olan bireyleri (18-67 yaş arasında, ortalama yaş 44.9) içerdiği, genel toplum eğilimini ve tutumunu tam olarak yansıtmaya- bileceği ve seçim yanlılığı göstermesi nedeniyle eleştirilmiştir.
Toplumsal testis kanseri bilgi düzeyini inceleyen ülkemizden bildirilmiş dört çalışmada, testis kanse- ri hakkında genel bilgi sahibi olma oranı ve düzenli kendi kendine testis muayenesi uygulama oranı sırasıyla %11.1-14.2 ve %1-4.7 oranında bulunmuştur (7,16,17,18). Biz ise, çalışmamızda yer alan testiküler kitle gelişmiş 113 hastada bu oranları %11.5 ve %4.4 olarak gözledik. Bulgularımız ülkemizde yapılmış bu çalışmalarla benzer oranları içermektedir, Kuzgun- bay ve ark. (7)’ nın ülkemizin farklı bölgelerindeki tıp fakültesi birinci sınıf öğrencilerine uyguladıkları anket çalışmasında, her ne kadar görece daha yüksek sosyokültürel düzeydeki bireyler değerlendirilmişse de genel bilgi düzeyinin istenen seviyede olmadığını (%11.1) söyleyebiliriz. Yine bu çalışmada testis kanseri ile ilgili bilgisi olan bireylerin bilgi edindiği kaynakla- rın; medya ve internet (%67.1), okul (%5.6), arkadaş (%11.2) ve okudukları tıbbi kaynaklar (%11.2) olduğu gözlenmiştir. Ülkemizdeki üniversite öğrencilerinin testis kanseri hakkındaki bilgi düzeyini değerlendiren diğer iki çalışmada da kendi kendine testis muayenesi oranının %2.5 ve %4.3 seviyesinde düşük olduğu bil- dirilmiştir (17,18).
Farklı cinsiyetteki üniversite öğrencilerini hedef- leyen çalışmalarda, erkeklerin % 48.9’unun kanser taraması amacıyla kendi kendine testis muayenesi yaptığını, kızların % 12.4’ünün ise bu amaçla erkek partnerlerinin testislerini muayene ettiği belirlenmiştir (19,20). Testis kanseri hakkında edinilen doğru bilgi oranının hem erkek hem de kız öğrencilerde düşük olmasına rağmen, yapılan bilgilendirme sonrası kendi kendine testis muayenesinin öneminin kızlar tarafın- dan daha iyi anlaşıldığı görülmüştür. Bayanların bu muayeneyi eşlerine, erkek partnerlerine veya erkek arkadaşlarına tavsiye ederek erkeklerin bu konudaki farkındalığına önemli bir katkıda bulunacağı sonucu- na varılmıştır. Saab ve ark. (21) ise, sosyal medya ve kitle iletişim araçlarının, genç erkeklerde testis kanseri konusunda farkındalığı artırmada önemli rol oynaya- bileceğini bulmuştur. Çalışmamızın retrospektif dizaynı nedeniyle, anamnez verilerine dayanarak sadece hastaların baş- vuru öncesi testis kanseri hakkındaki genel bilgi du- rumunu değerlendirebildik. Başvuru nedenlerini de- ğerlendirdiğimizde, kişinin kendisinde veya ailesinde testis kanseri öyküsü olanlarda, üniversite mezunu olanlarda ve evli olanlarda testis kanseriyle ilgili genel bilgi düzeyinin daha fazla olduğunu gözlemledik. Ki- şide veya ailesinde kanser öyküsü olmasının bilinç dü- zeyini artırması beklenen bir durum olmakla beraber; çalışmamıza göre eğitim seviyesi, ve eş faktörünün de hem başvuru sıklığını artırmada hem de uygulanan te- daviler sonrası takip sürecine uyumu artırmada önem- li bir katkı sağladığını söyleyebiliriz. Çalışmamızda evli erkeklerde, testiste kitle yakınmasıyla başvuru sık- lığının daha fazla arttığını gözlemlediğimizden, Mani (19) ve Braga (20)’ nın çalışmalarında olduğu gibi, ka- dın partnerin bu konuda önemli bir etken olabileceğini düşünmekteyiz.
Çalışmamıza göre eğitim düzeyi ve testis kanseriyle ilgili genel bilgi seviyesi yüksek olan bireylerde, daha yüksek oranda erken evre TGHT veya benign doku pa- tolojisi saptanmıştır. Ayrıca daha önceden testis kanse- ri hakkında genel bilgi sahibi olmamak, tanı öncesinde ve tedavi sonrası takipte düzenli olarak kendi kendine testis muayenesi yapmamak genel sağkalımı azaltan önemli risk faktörleri olarak belirlenmiştir. Bu durum, düzenli olarak yapılan kendi kendine testis muayene- sinin yaşam sürelerine olumlu katkısı olamayacağı yö- nünde görüş bildiren yayınların aksine (7,9); erken ta- nının önemini vurgulayan ve bu nedenle de toplumsal bilinci artırmayı hedefleyen diğer çalışmaları destekler niteliktedir (10-13).
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızın retrospektif dizaynı, randomizas- yon yapılamaması, hasta sayısının az olması nedeniyle hastalar alt gruplara ayrılamadığından yapılan istatis- tiksel analizin kısıtlı olması, kısa takip süreleri, takip sonuçlarının tek merkeze ait olması başlıca sınırlayıcı etkenlerdir. Prospektif dizaynda bir anket ve sorgu- lama yapılamadığından, başvuru anında hastalara ait demografik bilgiler ve sosyokültürel alışkanlıklar sade- ce hasta kayıt sisteminde var olan anamnez bilgilerine dayanılarak değerlendirildiğinden, bu anlamda daha detaylı bir irdeleme yapılamaması da çalışmamız için önemli bir kısıtlayıcı faktördür. Yine çalışmanın ret- rospektif yapısı nedeniyle cerrahi ve adjuvan tedaviler sonrasındaki takip sürecinde, hastalarda bir farkında- lık gelişip gelişmediğine yönelik detaylı bir sorgulama yapılamaması, sadece hasta kayıt sisteminde var olan bilgilere dayanılması da çalışmanın gücünü azaltan bir diğer önemli etkendir.
ARGUMENT
Testis kanseri tedavisinde yüksek kür oranlarının elde edilebilmesinde, erken tanı ve tedavinin önemi bi- linmektedir. Ancak tarama amaçlı kendi kendine testis muayenesinin öğretilmesi ve önerilmesi konusunda bazı farklı görüşler bulunmaktadır (5,6,7). Düzenli ola- rak yapılan kendi kendine testis muayenesinin yaşam sürelerine olan olumlu katkısını kanıtlayan bir çalışma henüz gerçekleştirilmemiştir. Bu nedenle bazı yazılarda kendi kendine testis muayenesinin gereksiz endişe- ye, gereksiz poliklinik başvurularına ve buna bağlı ola- rak iş gücü kaybına neden olabileceği görüşü hakimdir (7,9). Buna karşılık, tanıda gecikmenin tümörün klinik evresinde artışa ve tedaviden sağlanabilecek kür oran- larında azalmaya neden olabileceği yönünde güçlü kanıt taşıyan çalışmalar bildirildiğinden, tarama kap- samında kendi kendine testis muayenesinin önerilme oranı bazı merkezlerde az değildir (10,11).
TGHT tanılı tüm hastalarda, adjuvan tedavilerin de katkısıyla % 90-95 oranında kür sağlanabilmektedir. Evre I seminomda gizli metastaz açısından kötü prog- nostik faktörler, primer tümör boyutunun 4 cm’den büyük olması ve rete testis invazyonu varlığıdır. Tanı anında gizli metastaz oranı %10-15 olup, tedavi son- rası nükssüz sağkalım oranları %94.8-97.7’ dir. Evre I nonseminomlarda ise gizli metastazı öngören en önemli prognostik göstergeler; lenfovasküler invazyon (LVI) varlığı, proliferasyon oranının >%70 olması ve embriyonel karsinom yüzdesinin >%50 olmasıdır. LVI varlığında postoperatif adjuvan tedavi verilmeyen has- taların %14-22’sinde nüks, %48’inde ise metastaz geli- şirken, uygun tedavi ve yakın takiple genel sağkalımın seminomlarla benzer olduğu görülmektedir (3,4). Evre IIA/B hastalıkta, nüks oranları % 9-24 olarak gözlense de, adjuvan tedavilerin de katkısıyla genel sağkalım er- ken evreye yakın oranlarda gözlenmektedir. İleri evre (evre IIC/III) tümörlerde ise, iyi, orta ve kötü prognos- tik gruptaki hastalarda 5 yıllık genel sağkalım oranları sırasıyla %91, %80 ve %48’tir (3,4,12). Çalışmamızda erken evre TGHT, ileri evre TGHT ve paratestiküler sarkom görülme oranları sırasıyla %48.8, % 36.2 ve %5.3 olup, %9.7 oranında benign patoloji saptanmış- tır. Lokal nüks ve uzak metastaz oranlarımız literatürle uyumlu olarak %15.0 ve %16.8 olup, yukarıda bahsedi- len kötü prognostik faktörler, uygun adjuvan tedaviler sayesinde genel sağkalımı etkileyebilecek anlamlı pre- diktif faktörler olarak gözlenmemiştir. Genel mortalite oranımız tüm olgular için %17.7 olarak gözlense de, bu oranın fazla olmasına paratestiküler sarkomların etki etmiş oladuğunu düşünmekteyiz. Nitekim genitoüriner sarkomlarla ilgili bilinen en geniş hasta serisine (188 hasta) sahip olan Wang ve ark. (13) paratestiküler sarkom alt grubunda 5 yıllık kansere özgü sağkalımı %25 olarak bildirmiştir.
İleri evrede saptanan olgularda dahi, özellikle ke- moterapi ve radyoterapi protokollerindeki yenilikler sayesinde kür oranları azımsanmayacak derecede art- mıştır. Bununla beraber, bu evredeki hastalara uygu- lanan yüksek doz kemoterapötik ve radyoterapötik ajanlardan dolayı, vücutta oluşan toksisite oranı erken evrede tanı alan olgulara göre oldukça fazladır. Bu durumu da göz önüne alan Avrupa Üroloji Derneği (EAU), güncel kılavuzda klinik risk faktörlerini (in- memiş testis, kendisinde veya birinci derece akraba- larında testis kanseri öyküsü, infertilite, atrofik testis) taşıyan erkeklerde kendi kendine testis muayenesini önermektedir (3). Bu bilgilerle uyumlu olarak, kişide ve ailede testis kanseri öyküsü, inmemiş testis, semen parametresi bozuklukları ve atrofik testis varlığı da çalışmamızdaki tek değişkenli analiz bulgularına göre genel sağkalımı öngörmede etkili faktörler olarak bulunmuştur.
Farklı toplumsal çalışmalarda, testis kanseri farkın- dalık oranı ve düzenli olarak kendi kendine testis mu- ayenesi uygulama oranı, Avrupa ülkelerinde sırasıyla %68-91 ve %2.3-23.6 olarak bulunurken (10,14); aynı oranlar Amerika Birleşik Devletlerinde sırasıyla %30- 86 ve %2-19 olarak bildirilmiştir (11,15). Casey ve ark. (6), İrlanda’da gerçekleştirdikleri çalışmada, testis kan- seri ve düzenli kendi kendine testis muayenesi ile ilgili toplumsal bilincin 25 yıl içerisinde sırasıyla %68’ den %99.4’ e ve %1.3’ ten %4’ e yükseldiğini bildirmiştir. Ancak bu çalışma yaş aralığı daha fazla olan bireyleri (18-67 yaş arasında, ortalama yaş 44.9) içerdiği, genel toplum eğilimini ve tutumunu tam olarak yansıtmaya- bileceği ve seçim yanlılığı göstermesi nedeniyle eleştirilmiştir.
Toplumsal testis kanseri bilgi düzeyini inceleyen ülkemizden bildirilmiş dört çalışmada, testis kanse- ri hakkında genel bilgi sahibi olma oranı ve düzenli kendi kendine testis muayenesi uygulama oranı sırasıyla %11.1-14.2 ve %1-4.7 oranında bulunmuştur (7,16,17,18). Biz ise, çalışmamızda yer alan testiküler kitle gelişmiş 113 hastada bu oranları %11.5 ve %4.4 olarak gözledik. Bulgularımız ülkemizde yapılmış bu çalışmalarla benzer oranları içermektedir, Kuzgun- bay ve ark. (7)’ nın ülkemizin farklı bölgelerindeki tıp fakültesi birinci sınıf öğrencilerine uyguladıkları anket çalışmasında, her ne kadar görece daha yüksek sosyokültürel düzeydeki bireyler değerlendirilmişse de genel bilgi düzeyinin istenen seviyede olmadığını (%11.1) söyleyebiliriz. Yine bu çalışmada testis kanseri ile ilgili bilgisi olan bireylerin bilgi edindiği kaynakla- rın; medya ve internet (%67.1), okul (%5.6), arkadaş (%11.2) ve okudukları tıbbi kaynaklar (%11.2) olduğu gözlenmiştir. Ülkemizdeki üniversite öğrencilerinin testis kanseri hakkındaki bilgi düzeyini değerlendiren diğer iki çalışmada da kendi kendine testis muayenesi oranının %2.5 ve %4.3 seviyesinde düşük olduğu bil- dirilmiştir (17,18).
Farklı cinsiyetteki üniversite öğrencilerini hedef- leyen çalışmalarda, erkeklerin % 48.9’unun kanser taraması amacıyla kendi kendine testis muayenesi yaptığını, kızların % 12.4’ünün ise bu amaçla erkek partnerlerinin testislerini muayene ettiği belirlenmiştir (19,20). Testis kanseri hakkında edinilen doğru bilgi oranının hem erkek hem de kız öğrencilerde düşük olmasına rağmen, yapılan bilgilendirme sonrası kendi kendine testis muayenesinin öneminin kızlar tarafın- dan daha iyi anlaşıldığı görülmüştür. Bayanların bu muayeneyi eşlerine, erkek partnerlerine veya erkek arkadaşlarına tavsiye ederek erkeklerin bu konudaki farkındalığına önemli bir katkıda bulunacağı sonucu- na varılmıştır. Saab ve ark. (21) ise, sosyal medya ve kitle iletişim araçlarının, genç erkeklerde testis kanseri konusunda farkındalığı artırmada önemli rol oynaya- bileceğini bulmuştur. Çalışmamızın retrospektif dizaynı nedeniyle, anamnez verilerine dayanarak sadece hastaların baş- vuru öncesi testis kanseri hakkındaki genel bilgi du- rumunu değerlendirebildik. Başvuru nedenlerini de- ğerlendirdiğimizde, kişinin kendisinde veya ailesinde testis kanseri öyküsü olanlarda, üniversite mezunu olanlarda ve evli olanlarda testis kanseriyle ilgili genel bilgi düzeyinin daha fazla olduğunu gözlemledik. Ki- şide veya ailesinde kanser öyküsü olmasının bilinç dü- zeyini artırması beklenen bir durum olmakla beraber; çalışmamıza göre eğitim seviyesi, ve eş faktörünün de hem başvuru sıklığını artırmada hem de uygulanan te- daviler sonrası takip sürecine uyumu artırmada önem- li bir katkı sağladığını söyleyebiliriz. Çalışmamızda evli erkeklerde, testiste kitle yakınmasıyla başvuru sık- lığının daha fazla arttığını gözlemlediğimizden, Mani (19) ve Braga (20)’ nın çalışmalarında olduğu gibi, ka- dın partnerin bu konuda önemli bir etken olabileceğini düşünmekteyiz.
Çalışmamıza göre eğitim düzeyi ve testis kanseriyle ilgili genel bilgi seviyesi yüksek olan bireylerde, daha yüksek oranda erken evre TGHT veya benign doku pa- tolojisi saptanmıştır. Ayrıca daha önceden testis kanse- ri hakkında genel bilgi sahibi olmamak, tanı öncesinde ve tedavi sonrası takipte düzenli olarak kendi kendine testis muayenesi yapmamak genel sağkalımı azaltan önemli risk faktörleri olarak belirlenmiştir. Bu durum, düzenli olarak yapılan kendi kendine testis muayene- sinin yaşam sürelerine olumlu katkısı olamayacağı yö- nünde görüş bildiren yayınların aksine (7,9); erken ta- nının önemini vurgulayan ve bu nedenle de toplumsal bilinci artırmayı hedefleyen diğer çalışmaları destekler niteliktedir (10-13).
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızın retrospektif dizaynı, randomizas- yon yapılamaması, hasta sayısının az olması nedeniyle hastalar alt gruplara ayrılamadığından yapılan istatis- tiksel analizin kısıtlı olması, kısa takip süreleri, takip sonuçlarının tek merkeze ait olması başlıca sınırlayıcı etkenlerdir. Prospektif dizaynda bir anket ve sorgu- lama yapılamadığından, başvuru anında hastalara ait demografik bilgiler ve sosyokültürel alışkanlıklar sade- ce hasta kayıt sisteminde var olan anamnez bilgilerine dayanılarak değerlendirildiğinden, bu anlamda daha detaylı bir irdeleme yapılamaması da çalışmamız için önemli bir kısıtlayıcı faktördür. Yine çalışmanın ret- rospektif yapısı nedeniyle cerrahi ve adjuvan tedaviler sonrasındaki takip sürecinde, hastalarda bir farkında- lık gelişip gelişmediğine yönelik detaylı bir sorgulama yapılamaması, sadece hasta kayıt sisteminde var olan bilgilere dayanılması da çalışmanın gücünü azaltan bir diğer önemli etkendir.