eISSN: 3023-6940
  • Home
  • Factors Predicting Double-J Stent Migration After Retrograde Intrarenal Surgery

Original Research

Factors Predicting Double-J Stent Migration After Retrograde Intrarenal Surgery


1 İstanbul Medeniyet University, Göztepe Training and Research Hospital, Department of Urology, Istanbul, Turkey 
2 Ardahan State Hospital, Department of Urology, Ardahan, Turkey
3 Manisa Turgutlu State Hospital, Department of Urology, Manisa, Turkey
 


DOI : 10.33719/yud.789879
New J Urol. 2021; 16-(1): 40-46

ABSTRACT

Amaç: Her ne kadar etkili ve güvenli bir kullanım alanı olsa da double-J stent (DJS) kullanımı ile ilgili farklı komplikasyonlar ortaya çıkabilmek- tedir. Bu çalışmada böbrek taşı nedeniyle retrog- rad intrarenal cerrahi (RIRC) yapılan hastalarda DJS migrasyonunun klinik sonuçlarını ve migras- yon gelişimini öngören risk faktörlerini belirlemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntemler: Kliniğimizde Aralık 2013 ile Nisan 2020 tarihleri arasında böbrek taşı için RIRC yapılan ve işlem sonrasında DJS yerleş- tirilmiş olan 1258 hastanın verileri geriye dönük olarak tarandı. DJS migrasyonu ile ilişkili bağım- sız risk faktörlerini öngörmek için ikili lojistik regresyon analizi kullanıldı.

Bulgular: 1258 hastadan 71’inde (%5,6) DJS migrasyonu gözlendi. Grup 1’de renal pelvis yer- leşimli taşlar kaliks taşlarına oranla istatistiksel olarak daha fazlaydı (p=0,003). Hidronefroz grup 1’de %70,4 oranındayken; grup 2’de %56,2 ora- nında gözlendi (p=0,019). Üreteral erişim kılıfı kullanım oranı grup 1 ve grup 2’de sırasıyla %74,6 ve %57,5 idi (p=0,004). Grup 1’de modifiye Cla- vien-Dindo skoru 2,2±1,3 iken; grup 2’de 0,2±0,5 idi (p<0,001). Tek değişkenli ve çok değişkenli lojistik regresyon analizine göre renal pelvis yerle- şimli taş olması (Tahmini rölatif risk (TRR)=2,080, %95 Güven Aralığı (GA): 1,277-3,388, p=0,003), toplayıcı sistemde derece 3-4 hidronefroz bulun- ması (TRR=3,732, %95GA: 1,783-7,809, p<0,001) ve üreteral erişim kılıfı kullanılması (TRR=2,387, %95GA: 1,368-4,162, p=0,002) DJS  migrasyonunu öngören bağımsız risk faktörleridir.

Sonuç: RIRC sonrasında gözlenen DJS migrasyonu nadir gözle- nen bir komplikasyon olmasına rağmen özellikle proksimale doğru olan migrasyon sonrasında genel anestezi gerektiren ek bir işleme yol açması nedeniyle önemli bir komplikasyondur. Yüksek derecede hidronefrozu olan, renal pelviste taşı bulunan ve üreteral erişim kılıfı kullanılan hastalarda ameliyat sonrası dönemde DJS migrasyonu ola- bileceği unutulmamalıdır.

Anahtar Kelimeler: böbrek taşı, double-J stent, hidronefroz, migrasyon, retrograd intrarenal cerrahi, üreteral stent


ABSTRACT

Amaç: Her ne kadar etkili ve güvenli bir kullanım alanı olsa da double-J stent (DJS) kullanımı ile ilgili farklı komplikasyonlar ortaya çıkabilmek- tedir. Bu çalışmada böbrek taşı nedeniyle retrog- rad intrarenal cerrahi (RIRC) yapılan hastalarda DJS migrasyonunun klinik sonuçlarını ve migras- yon gelişimini öngören risk faktörlerini belirlemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntemler: Kliniğimizde Aralık 2013 ile Nisan 2020 tarihleri arasında böbrek taşı için RIRC yapılan ve işlem sonrasında DJS yerleş- tirilmiş olan 1258 hastanın verileri geriye dönük olarak tarandı. DJS migrasyonu ile ilişkili bağım- sız risk faktörlerini öngörmek için ikili lojistik regresyon analizi kullanıldı.

Bulgular: 1258 hastadan 71’inde (%5,6) DJS migrasyonu gözlendi. Grup 1’de renal pelvis yer- leşimli taşlar kaliks taşlarına oranla istatistiksel olarak daha fazlaydı (p=0,003). Hidronefroz grup 1’de %70,4 oranındayken; grup 2’de %56,2 ora- nında gözlendi (p=0,019). Üreteral erişim kılıfı kullanım oranı grup 1 ve grup 2’de sırasıyla %74,6 ve %57,5 idi (p=0,004). Grup 1’de modifiye Cla- vien-Dindo skoru 2,2±1,3 iken; grup 2’de 0,2±0,5 idi (p<0,001). Tek değişkenli ve çok değişkenli lojistik regresyon analizine göre renal pelvis yerle- şimli taş olması (Tahmini rölatif risk (TRR)=2,080, %95 Güven Aralığı (GA): 1,277-3,388, p=0,003), toplayıcı sistemde derece 3-4 hidronefroz bulun- ması (TRR=3,732, %95GA: 1,783-7,809, p<0,001) ve üreteral erişim kılıfı kullanılması (TRR=2,387, %95GA: 1,368-4,162, p=0,002) DJS  migrasyonunu öngören bağımsız risk faktörleridir.

Sonuç: RIRC sonrasında gözlenen DJS migrasyonu nadir gözle- nen bir komplikasyon olmasına rağmen özellikle proksimale doğru olan migrasyon sonrasında genel anestezi gerektiren ek bir işleme yol açması nedeniyle önemli bir komplikasyondur. Yüksek derecede hidronefrozu olan, renal pelviste taşı bulunan ve üreteral erişim kılıfı kullanılan hastalarda ameliyat sonrası dönemde DJS migrasyonu ola- bileceği unutulmamalıdır.

Anahtar Kelimeler: böbrek taşı, double-J stent, hidronefroz, migrasyon, retrograd intrarenal cerrahi, üreteral stent

INTRODUCTION

Üroloji pratiğinde double-J stent (DJS) kullanımı endoürolojik gelişmeleri ve teknikleri önemli ölçüde etkilemiştir. DJS, üreter ve böbrek taşı tedavileri, gebe- liğe veya onkolojik hastalıklara bağlı hidronefroz, şok dalgası litotripsi sonrası parçaların temizlenmesi ve id- rar kaçaklarının tedavisi dahil olmak üzere çok geniş bir alanda kullanılmaktadır (1-3). DJS’lerin sık kulla- nımı ile artan deneyime rağmen, erken intolerans veya üriner enfeksiyon, hematüri, flank ağrı, sistitizm semp- tomları gibi çeşitli minör komplikasyonlar mevcuttur. Bunların yanı sıra vezikoüreteral reflü, DJS migrasyo- nu, taşlaşma, idrar yolu enfeksiyonu, stent kırılması, üreteral fistül ve nekroz gibi majör komplikasyonlar da görülebilmektedir (4). Bu çalışmada böbrek taşı nede- niyle retrograd intrarenal cerrahi (RIRC) yapılan has- talarda DJS migrasyonunun klinik sonuçlarını ve mig- rasyon gelişimini öngören risk faktörlerini belirlemeyi amaçladık.


INTRODUCTION

Üroloji pratiğinde double-J stent (DJS) kullanımı endoürolojik gelişmeleri ve teknikleri önemli ölçüde etkilemiştir. DJS, üreter ve böbrek taşı tedavileri, gebe- liğe veya onkolojik hastalıklara bağlı hidronefroz, şok dalgası litotripsi sonrası parçaların temizlenmesi ve id- rar kaçaklarının tedavisi dahil olmak üzere çok geniş bir alanda kullanılmaktadır (1-3). DJS’lerin sık kulla- nımı ile artan deneyime rağmen, erken intolerans veya üriner enfeksiyon, hematüri, flank ağrı, sistitizm semp- tomları gibi çeşitli minör komplikasyonlar mevcuttur. Bunların yanı sıra vezikoüreteral reflü, DJS migrasyo- nu, taşlaşma, idrar yolu enfeksiyonu, stent kırılması, üreteral fistül ve nekroz gibi majör komplikasyonlar da görülebilmektedir (4). Bu çalışmada böbrek taşı nede- niyle retrograd intrarenal cerrahi (RIRC) yapılan has- talarda DJS migrasyonunun klinik sonuçlarını ve mig- rasyon gelişimini öngören risk faktörlerini belirlemeyi amaçladık.

MATERIAL AND METHODS

Kliniğimizde Aralık 2013 ile Nisan 2020 tarihleri arasında RIRC yapılan 2198 hastanın verileri geriye dönük olarak tarandı. Bu hastalar içerisinden böbrek taşı için RIRC uygulanmış ve işlem sonrasında DJS yerleştirilmiş olan hastaların verileri kaydedildi. Has- taneye postoperatif ilk bir aylık dönemde herhangi bir yakınmayla başvurmuş ve DJS migrasyonu saptanmış hastalar (Grup 1) ile DJS’leri ilk bir aylık planlanan pe- riyodda çekilmiş hastaların (Grup 2) demografik veri- leri, klinik ve cerrahi özellikleri karşılaştırıldı. Operas- yon öncesinde DJS veya perkütan nefrostomi takılmış olan hastalar, 18 yaş altındaki hastalar, ürogenital ano- malisi bulunanlar ve aktif üriner sistem enfeksiyonu olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastalardan alınmıştır.

Ameliyata alınan hastaların tamamında kont- rastsız abdominal tomografi ve steril idrar kültürleri mevcuttu. Hidronefroz değerlendirmesi en az 3 yıllık tecrübeye sahip ürologlar tarafından yapıldı. Derece 0: dilatasyon olmaması, Derece 1: Sadece renal pelvis dilatasyonu, Derece 2: Hafif kaliks dilatasyonu, Derece 3: Şiddetli kaliks dilatasyonu ve Derece 4: Parankimal atrofinin eşlik ettiği şiddetli kaliks dilatasyonu olarak sınıflandırıldı (5). Postoperatif ilk gün böbrek-üre- ter-mesane grafisi ile taşsızlık ve DJS yerinin kontrolü yapıldı. Perioperatif dönemde gözlenen komplikas- yonlar modifiye edilmiş Clavien-Dindo sınıflamasına göre sınıflandırıldı (6).

Cerrahi Teknik
İşlem genel anestezi altında modifiye litotomi po- zisyonunda yapıldı. Floroskopi kılavuzluğunda 0,035 mm çapında ve 150 cm uzunluğunda hidrofilik kılavuz tel sistoskopi içerisinden üretere ilerletildi. Kılavuz tel yardımıyla semi-rijit bir üreteroskop (Karl Storz, Tutt- lingen, Germany) kullanılarak üreter değerlendirildi. Ardından 9,5-11,5 Fr (iç / dış çap) üreteral erişim kılıfı floroskopi eşliğinde kılavuz tel üzerinden üreter proksi- maline ilerletildi. Erişim kılıfı yerleştirilemeyen hasta- larda kılavuz tel üzerinden böbreğe fleksible üreteroskop (Flex-X2, Karl Storz, Tuttlingen, Germany) ile çıkılarak böbrek içinde holmiyum lazer (Ho:YAG Laser; Dornier- MedTech; Munich, Germany) ile taş kırma işlemi ger- çekleştirildi. İntraoperatif DJS yerleştirilmesi planlanan her hastaya 4,7 Fr 26 cm poliüretan DJS yerleştirildi. Flo- roskopi ile DJS’nin hem üst hem de alt ucunun tam bir halka oluşturduğu görülerek operasyon sonlandırıldı.

İstatistik Analiz
Verilerin istatistiksel analizi için IBM SPSS versiyon 22 (IBM Co., Chicago, ABD) kullanıldı. Değişkenlerin normal dağılımı Kolmogorov-Smirnov testi ile kontrol edildi. Tanımlayıcı istatistiksel yöntemler (ortalama, standart sapma), kantitatif verilerin karşılaştırılması için Student t testi, bağımsız kalitatif verilerin karşılaş- tırılması için de Pearson’s ki-kare testi ve Fisher’s Exact testi kullanıldı.

DJS migrasyonu ile ilişkili bağımsız risk faktörlerini öngörmek için ikili lojistik regresyon analizi kullanıldı. Tek değişkenli analizde anlamlı bulunan parametreler- le çok değişkenli analiz yapılarak sonuç elde edildi. İs- tatistiksel anlamlılık düzeyi p < 0,05 olarak tanımlandı.


MATERIAL AND METHODS

Kliniğimizde Aralık 2013 ile Nisan 2020 tarihleri arasında RIRC yapılan 2198 hastanın verileri geriye dönük olarak tarandı. Bu hastalar içerisinden böbrek taşı için RIRC uygulanmış ve işlem sonrasında DJS yerleştirilmiş olan hastaların verileri kaydedildi. Has- taneye postoperatif ilk bir aylık dönemde herhangi bir yakınmayla başvurmuş ve DJS migrasyonu saptanmış hastalar (Grup 1) ile DJS’leri ilk bir aylık planlanan pe- riyodda çekilmiş hastaların (Grup 2) demografik veri- leri, klinik ve cerrahi özellikleri karşılaştırıldı. Operas- yon öncesinde DJS veya perkütan nefrostomi takılmış olan hastalar, 18 yaş altındaki hastalar, ürogenital ano- malisi bulunanlar ve aktif üriner sistem enfeksiyonu olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastalardan alınmıştır.

Ameliyata alınan hastaların tamamında kont- rastsız abdominal tomografi ve steril idrar kültürleri mevcuttu. Hidronefroz değerlendirmesi en az 3 yıllık tecrübeye sahip ürologlar tarafından yapıldı. Derece 0: dilatasyon olmaması, Derece 1: Sadece renal pelvis dilatasyonu, Derece 2: Hafif kaliks dilatasyonu, Derece 3: Şiddetli kaliks dilatasyonu ve Derece 4: Parankimal atrofinin eşlik ettiği şiddetli kaliks dilatasyonu olarak sınıflandırıldı (5). Postoperatif ilk gün böbrek-üre- ter-mesane grafisi ile taşsızlık ve DJS yerinin kontrolü yapıldı. Perioperatif dönemde gözlenen komplikas- yonlar modifiye edilmiş Clavien-Dindo sınıflamasına göre sınıflandırıldı (6).

Cerrahi Teknik
İşlem genel anestezi altında modifiye litotomi po- zisyonunda yapıldı. Floroskopi kılavuzluğunda 0,035 mm çapında ve 150 cm uzunluğunda hidrofilik kılavuz tel sistoskopi içerisinden üretere ilerletildi. Kılavuz tel yardımıyla semi-rijit bir üreteroskop (Karl Storz, Tutt- lingen, Germany) kullanılarak üreter değerlendirildi. Ardından 9,5-11,5 Fr (iç / dış çap) üreteral erişim kılıfı floroskopi eşliğinde kılavuz tel üzerinden üreter proksi- maline ilerletildi. Erişim kılıfı yerleştirilemeyen hasta- larda kılavuz tel üzerinden böbreğe fleksible üreteroskop (Flex-X2, Karl Storz, Tuttlingen, Germany) ile çıkılarak böbrek içinde holmiyum lazer (Ho:YAG Laser; Dornier- MedTech; Munich, Germany) ile taş kırma işlemi ger- çekleştirildi. İntraoperatif DJS yerleştirilmesi planlanan her hastaya 4,7 Fr 26 cm poliüretan DJS yerleştirildi. Flo- roskopi ile DJS’nin hem üst hem de alt ucunun tam bir halka oluşturduğu görülerek operasyon sonlandırıldı.

İstatistik Analiz
Verilerin istatistiksel analizi için IBM SPSS versiyon 22 (IBM Co., Chicago, ABD) kullanıldı. Değişkenlerin normal dağılımı Kolmogorov-Smirnov testi ile kontrol edildi. Tanımlayıcı istatistiksel yöntemler (ortalama, standart sapma), kantitatif verilerin karşılaştırılması için Student t testi, bağımsız kalitatif verilerin karşılaş- tırılması için de Pearson’s ki-kare testi ve Fisher’s Exact testi kullanıldı.

DJS migrasyonu ile ilişkili bağımsız risk faktörlerini öngörmek için ikili lojistik regresyon analizi kullanıldı. Tek değişkenli analizde anlamlı bulunan parametreler- le çok değişkenli analiz yapılarak sonuç elde edildi. İs- tatistiksel anlamlılık düzeyi p < 0,05 olarak tanımlandı.

FINDINGS

Böbrek taşı olup RIRC uygulanan ve işlem sonra- sında DJS yerleştirilmiş olan toplam 1258 hastadan 71’inde (%5,6) DJS migrasyonu gözlendi. Her iki grup- ta yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, eşlik eden hastalık- lar ve taşa yönelik cerrahi öyküsü açısından farklılık gözlenmedi. Grup 1’de renal pelvis yerleşimli taşlar kaliks taşlarına oranla istatistiksel olarak daha fazlaydı (p=0,003). Hidronefroz grup 1’de %70,4 oranındayken; grup 2’de %56,2 oranında gözlendi (p=0,019). Üreteral erişim kılıfı kullanım oranı grup 1 ve grup 2’de sırasıyla %74,6 ve %57,5 idi (p=0,004).

Toplam 1258 hastanın % 5,2’sinde majör kompli- kasyon gözlenirken % 83,9’unda herhangi bir kompli- kasyon gözlenmedi. Operasyon sonrası ateş yüksekliği, kanama, üriner enfeksiyon gibi minör komplikasyon- lar (Clavien I-II) grup 1’de %5,6 oranındayken grup 2’de %11,2 idi. Elli beş (%4,4) hastanın DJS’sinde distal migrasyon gözlenirken; bunlardan 35’ine (%2,8) lokal anestezi altında DJS değişimi (Clavien IIIa), 20’sine (%1,6) de DJS çekilmesi işlemi uygulandı (figür 1a, 1c). Proksimale DJS migrasyonu gözlenen hasta sayısı 16 (%1,2) olup genel anestezi altında bu stentler değiş- tirildi (Clavien IIIb) (figür 1b, 1d). Grup 1’de 3 (%4,2) hastada, grup 2’de 11 ise (%0,9) hastada ürosepsis (Cla- vien IV) gözlendi (p<0,001). Komplikasyonların büyük çoğunluğu DJS migrasyonu ile ilişkili olduğu için grup 1’de istatistiksel olarak daha fazla komplikasyon gözlen- di (p<0,001). Grup 1’de modifiye Clavien-Dindo skoru 2,2±1,3 iken; grup 2’de 0,2±0,5 idi (p<0,001) (Tablo 1).

Figür 1. (A) Distale doğru olan DJS migrasyonunun böbrek-üreter-mesane grafisindeki görünümünden bir örnek, (B) Proksimale doğru olan DJS migrasyonunun böbrek-üreter-mesane grafisindeki görünümünden bir ör- nek, (C) Mesaneye migre olmuş DJS’in böbrek-üreter-me- sane grafisindeki görünümünden bir örnek, (D) Böbreğe migre olmuş DJS’in böbrek-üreter-mesane grafisindeki görünümünden bir örnek.

Tek değişkenli ve çok değişkenli lojistik regresyon analizine göre renal pelvis yerleşimli taş olması (Tah- mini rölatif risk (TRR)=2,080, %95 Güven Aralığı (GA): 1,277-3,388, p=0,003), toplayıcı sistemde dere- ce 3-4 hidronefroz bulunması (TRR=3,732, %95GA: 1,783-7,809, p<0,001) ve üreteral erişim kılıfı kulla- nılması (TRR=2,387, %95GA: 1,368-4,162, p=0,002)
DJS migrasyonunu öngören bağımsız risk faktörleridir (Tablo 2).


FINDINGS

Böbrek taşı olup RIRC uygulanan ve işlem sonra- sında DJS yerleştirilmiş olan toplam 1258 hastadan 71’inde (%5,6) DJS migrasyonu gözlendi. Her iki grup- ta yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, eşlik eden hastalık- lar ve taşa yönelik cerrahi öyküsü açısından farklılık gözlenmedi. Grup 1’de renal pelvis yerleşimli taşlar kaliks taşlarına oranla istatistiksel olarak daha fazlaydı (p=0,003). Hidronefroz grup 1’de %70,4 oranındayken; grup 2’de %56,2 oranında gözlendi (p=0,019). Üreteral erişim kılıfı kullanım oranı grup 1 ve grup 2’de sırasıyla %74,6 ve %57,5 idi (p=0,004).

Toplam 1258 hastanın % 5,2’sinde majör kompli- kasyon gözlenirken % 83,9’unda herhangi bir kompli- kasyon gözlenmedi. Operasyon sonrası ateş yüksekliği, kanama, üriner enfeksiyon gibi minör komplikasyon- lar (Clavien I-II) grup 1’de %5,6 oranındayken grup 2’de %11,2 idi. Elli beş (%4,4) hastanın DJS’sinde distal migrasyon gözlenirken; bunlardan 35’ine (%2,8) lokal anestezi altında DJS değişimi (Clavien IIIa), 20’sine (%1,6) de DJS çekilmesi işlemi uygulandı (figür 1a, 1c). Proksimale DJS migrasyonu gözlenen hasta sayısı 16 (%1,2) olup genel anestezi altında bu stentler değiş- tirildi (Clavien IIIb) (figür 1b, 1d). Grup 1’de 3 (%4,2) hastada, grup 2’de 11 ise (%0,9) hastada ürosepsis (Cla- vien IV) gözlendi (p<0,001). Komplikasyonların büyük çoğunluğu DJS migrasyonu ile ilişkili olduğu için grup 1’de istatistiksel olarak daha fazla komplikasyon gözlen- di (p<0,001). Grup 1’de modifiye Clavien-Dindo skoru 2,2±1,3 iken; grup 2’de 0,2±0,5 idi (p<0,001) (Tablo 1).

Figür 1. (A) Distale doğru olan DJS migrasyonunun böbrek-üreter-mesane grafisindeki görünümünden bir örnek, (B) Proksimale doğru olan DJS migrasyonunun böbrek-üreter-mesane grafisindeki görünümünden bir ör- nek, (C) Mesaneye migre olmuş DJS’in böbrek-üreter-me- sane grafisindeki görünümünden bir örnek, (D) Böbreğe migre olmuş DJS’in böbrek-üreter-mesane grafisindeki görünümünden bir örnek.

Tek değişkenli ve çok değişkenli lojistik regresyon analizine göre renal pelvis yerleşimli taş olması (Tah- mini rölatif risk (TRR)=2,080, %95 Güven Aralığı (GA): 1,277-3,388, p=0,003), toplayıcı sistemde dere- ce 3-4 hidronefroz bulunması (TRR=3,732, %95GA: 1,783-7,809, p<0,001) ve üreteral erişim kılıfı kulla- nılması (TRR=2,387, %95GA: 1,368-4,162, p=0,002)
DJS migrasyonunu öngören bağımsız risk faktörleridir (Tablo 2).

DISCUSSION

Günlük üroloji pratiğinde DJS kullanımı önemli bir rutin haline gelmiştir. DJS kullanımının, hastaneye ya- tış süresini kısaltıp yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkileri en aza indirmek ve üst idrar yollarını yeterince drene etmek gibi faydaları bulunmaktadır (7). Zims- kind ve ark. (8) ilk olarak 1967’de sistoskopi eşliğindeyerleştirilen uzun süreli üreteral silikon stent kullanı- mını bildirdiler. Finney ve ark. (9) daha sonra bu sten- tin şeklini değiştirerek 1978’de DJS olarak bildirdiler. Stent yerleştirme endikasyonları arasında üreter veya böbrek taşı tedavisi, üreter travması veya darlığı, geni- toüriner rekonstrüktif cerrahiler, gebelik sırasında hid- ronefroz, maligniteye bağlı obstrüksiyon veya retrope- ritoneal fibrozis yer almaktadır. Biz de bu çalışmada en sık DJS kullanımının endikasyonu olan böbrek taşları tedavisinde kullanılan RIRC sonrası DJS migrasyonu- nu incelemeyi ve buna etki eden faktörleri belirlemeyi amaçladık.

Üreteral stentler ürolojik cerrahi girişimler sonrası hem hasta hem de cerrah konforu açısından vazgeçil- mez bir konuma gelmiştir. Her ne kadar etkili ve gü- venli bir kullanım alanı olsa da kısa veya uzun süreli üreteral stent kullanımı ile ilgili farklı komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bu komplikasyonlar hematü- ri, dizüri, pollaküri, yan ağrısı ve suprapubik ağrı gibi minör yan etkilerden vezikoüreteral reflü, DJS migras- yonu, taşlaşma, idrar yolu enfeksiyonu, stent kırılması, üreteral fistül ve nekroz gibi majör komplikasyonlara kadar değişir. Bu komplikasyonların çoğu kateterin çı- karılmasını gerektirir. (10-12). DJS migrasyonu nadir gözlenen bir komplikasyondur. El- Faqih ve ark. (13) yaptığı çalışmada DJS migrasyon oranını %3,7 olarak saptamışlar. Yüz on renal ünitenin dahil edildiği bir başka çalışmada ise DJS migrasyonu %8,2 oranında bulunmuş (14). Daha önce Şendoğan ve ark. (15) ta- rafından kliniğimizde yapılan bir çalışmada bu oran %6,5 olarak bulunmuştu. Daha fazla hasta serisine sa- hip bizim çalışmamızda ise DJS migrasyon oranı %5,6 idi. Literatürde DJS migrasyon oranları çalışmamızla da benzer şekilde % 2 ile %10 arasında değişmektedir (16,17).

Ani idrara sıkışma hissi veya miksiyon sıklığın- da artış, hematüri, renal kolik gibi DJS ilişkili semp- tomlara bağlı olarak hastaların yaşam kalitelerinin anlamlı derecede azalması nedeniyle hastaneye tek- rar başvurmaktadırlar (4,15,18,19). Bu durum erken postoperatif dönemde de görülebilir. Distale olan DJS migrasyonlarında genellikle lokal anestezi altında de- ğişim yeterli olurken proksimale olan migrasyonlarda anestezi gerekmektedir. DJS’lerin vücuttan spontan olarak çıkması genellikle asemptomatik ve distale mig- rasyon gelişen stentlerle ilişkili olarak gözlemlenmiştir. Çalışmamızda 12 hastada başka semptom olmaksızın spontan DJS çıkması meydana geldi. Spontan çıkma- yan ancak mesaneye düşen stentler, sistoskopi kılavuz- luğunda forseps kullanılarak kolayca çıkarılabilir. Stent proksimale doğru yer değiştirdiğinde ise zorluklar ortaya çıkabilmektedir. Bizim çalışmamızda da prok- simal migrasyon gözlenen hastalarda komplikasyon skorlarının yüksek olduğu ve DJS değişimi yapılması planlanan hastaların tekrar genel anesteziye maruz kal- dığı görüldü. DJS migrasyonu olan hastalarda gelişen komplikasyonların büyük çoğunluğu DJS ilişkiliydi. Özellikle majör komplikasyonlara (Clavien III-IV) ba- kacak olursak grup 1’de %94 oranında DJS ilişkiliydi.

Breau ve ark. (20) tarafından yapılan karşılaştırmalı çalışmada, stent-üreter uzunluk oranı, DJS migrasyo- nu görülenlerde daha düşüktü. Bu da daha kısa üre- terik stentlerin proksimale doğru stent migrasyonuna yatkın olduğunu düşündürmektedir. Üreter stentleri- nin proksimale doğru yer değiştirme sıklığı da yakla- şık % 2 olarak belirtilmektedir (20). İdealden daha kısa stent, yetersiz distal kıvrılma ve üst kalikste proksimal kıvrılma, DJS migrasyonunda önemli faktörler olarak görünmektedir (21). Ho ve ark. (22) tarafından yapı- lan bir çalışmada da DJS seçiminin hastanın boyuna göre yapılması gerektiği bildirildi. Aynı çalışmada 175 cm’den uzun hastalarda 24-26 cm’lik stentlerin kulla- nılması önerildi. Buna ek olarak, DJS migrasyonunda stentin üretildiği materyal de önem taşımaktadır. Po- liüretandan yapılmış stentlerin silikon stentlere göre daha az migre olduğu da bildirilmiş (4). Çalışmamız- daki tüm DJS’ler de poliüretan yapıda idi.

Toplayıcı sistemde dilatasyon olmasının migras- yonu artırıcı yönde bir etki ettiğini saptadık. Özellikle derece 3 ve 4 hidronefrozun DJS migrasyonunda ba- ğımsız risk faktörü olduğu gözlendi. Şendoğan ve ark. ları (15) tarafından yapılan 428 hastanın dahil edildiği çalışmada benzer şekilde hidronefroz derecesinin DJS migrasyonuyla ilişkili olduğu bildirildi. Aynı çalışmada ayrıca böbrek taşı boyutunun artmasının da migrasyo- nu artırdığı bulunmuştu. Şimdiki çalışmamızda ise taş boyutu ile DJS migrasyonu arasında ilişki saptanmadı. İlginç olarak, renal pelvis taşlarında DJS migrasyonu istatistiksel olarak daha fazla görüldü. Bunun nede- ni olarak da renal pelvis taşlarının toplayıcı sistemde obstrüksiyon yapmasına bağlı olarak oluşturduğu dila- tasyon ile ilişkili olduğunu düşündük. Üreteral erişim kılıfı kullanılan olgularda da DJS migrasyonu görülme ihtimali daha yüksek bulundu. Literatürde bu durum ile ilgili çalışma bulunmamasıyla birlikte migrasyo- nunun artışında erişim kılıfının üreterde yarattığı dilatasyon etkili olabilir. Bir başka hipotezde de, DJS proksimal ucunun üst kalikse yerleştirildiği olgularda migrasyonun daha fazla olduğu bildirilmiştir (21). Eri- şim kılıfı kullanımının da üreteral kıvrımları azaltarak DJS migrasyonunda artışa neden olabileceği de benzer teoriyle açıklanabilir. DJS migrasyonuna etki eden risk faktörleri incelendiğinde renal pelvis taşı olması, dere- ce 3 ve 4 hidronefroz olması ve üreteral erişim kılıfı kullanılmasını bağımsız birer risk faktörü olarak sapta- dık. DJS migrasyonu olma ihtimalini artıran en önemli parametre 3. ve 4. derece hidronefroz bulunmasıydı. Artmış dilatasyon derecesi stent bağlanma oranını azaltarak daha geniş bir hareket alanında yer değiştir- mesini kolaylaştırabilir.

Bu çalışmanın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Bunlardan birincisi çalışmanın retrospektif tasarıma sahip olmasıdır. İkincisi, üreter uzunluklarının he- saplanmamasıydı. Tüm hastalar için aynı uzunlukta standart DJS’ler kullanıldı. Hastaların boy uzunlukları istatistiksel olarak benzer olsa da üreter uzunluklarının bulunması çalışmayı daha güçlü kılardı. Son olarak da, hidronefroz ölçümlerinin tecrübeli de olsa farklı üro- loglar tarafından derecelendirme sistemiyle yapılması farklılıklar oluşturabilmektedir. Bunların aksine çalış- mamızın güçlü özellikleri de bulunmaktadır. Litera- türde çok değinilmemiş bu konuyla ilgili yapılmış en yüksek hasta sayılı ve karşılaştırmalı bir çalışma olması ilk sırada yer almaktadır. Ayrıca tek merkezli olması da çalışmamızın güçlü yönlerinden birisidir.

SONUÇ
Böbrek taşı tedavisinde RIRC sonrasında gözlenen DJS migrasyonu nadir gözlenen bir komplikasyon ol- masına rağmen özellikle proksimale doğru olan mig- rasyon sonrasında genel anestezi gerektiren ek bir işle- me yol açması nedeniyle önemli bir komplikasyondur. Bunun dışındaki migrasyonlarda da DJS’e bağlı hayat
 
kalitesini bozabilecek rahatsızlık verici semptomlara neden olması açısından da önemlidir. Özellikle yüksek derecede hidronefrozu olan, renal pelviste taşı bulunan ve üreteral erişim kılıfı kullanılan hastalarda ameliyat sonrası dönemde DJS migrasyonu olabileceği unutul- mamalıdır.

Finansal Destek
Yazarlar bu çalışma için mali destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Çıkar Çatışması
Yazarlar çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.

Etik Kurul
Bu çalışma için İstanbul Medeniyet Üniversitesi Gztepe EAH Etik Kurulundan onay alınmıştır (Karar No: 2017/0300). Çalışma protokolünde, Helsinki Bil- dirgesi etik kuralları takip edilmiştir.


DISCUSSION

Günlük üroloji pratiğinde DJS kullanımı önemli bir rutin haline gelmiştir. DJS kullanımının, hastaneye ya- tış süresini kısaltıp yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkileri en aza indirmek ve üst idrar yollarını yeterince drene etmek gibi faydaları bulunmaktadır (7). Zims- kind ve ark. (8) ilk olarak 1967’de sistoskopi eşliğindeyerleştirilen uzun süreli üreteral silikon stent kullanı- mını bildirdiler. Finney ve ark. (9) daha sonra bu sten- tin şeklini değiştirerek 1978’de DJS olarak bildirdiler. Stent yerleştirme endikasyonları arasında üreter veya böbrek taşı tedavisi, üreter travması veya darlığı, geni- toüriner rekonstrüktif cerrahiler, gebelik sırasında hid- ronefroz, maligniteye bağlı obstrüksiyon veya retrope- ritoneal fibrozis yer almaktadır. Biz de bu çalışmada en sık DJS kullanımının endikasyonu olan böbrek taşları tedavisinde kullanılan RIRC sonrası DJS migrasyonu- nu incelemeyi ve buna etki eden faktörleri belirlemeyi amaçladık.

Üreteral stentler ürolojik cerrahi girişimler sonrası hem hasta hem de cerrah konforu açısından vazgeçil- mez bir konuma gelmiştir. Her ne kadar etkili ve gü- venli bir kullanım alanı olsa da kısa veya uzun süreli üreteral stent kullanımı ile ilgili farklı komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bu komplikasyonlar hematü- ri, dizüri, pollaküri, yan ağrısı ve suprapubik ağrı gibi minör yan etkilerden vezikoüreteral reflü, DJS migras- yonu, taşlaşma, idrar yolu enfeksiyonu, stent kırılması, üreteral fistül ve nekroz gibi majör komplikasyonlara kadar değişir. Bu komplikasyonların çoğu kateterin çı- karılmasını gerektirir. (10-12). DJS migrasyonu nadir gözlenen bir komplikasyondur. El- Faqih ve ark. (13) yaptığı çalışmada DJS migrasyon oranını %3,7 olarak saptamışlar. Yüz on renal ünitenin dahil edildiği bir başka çalışmada ise DJS migrasyonu %8,2 oranında bulunmuş (14). Daha önce Şendoğan ve ark. (15) ta- rafından kliniğimizde yapılan bir çalışmada bu oran %6,5 olarak bulunmuştu. Daha fazla hasta serisine sa- hip bizim çalışmamızda ise DJS migrasyon oranı %5,6 idi. Literatürde DJS migrasyon oranları çalışmamızla da benzer şekilde % 2 ile %10 arasında değişmektedir (16,17).

Ani idrara sıkışma hissi veya miksiyon sıklığın- da artış, hematüri, renal kolik gibi DJS ilişkili semp- tomlara bağlı olarak hastaların yaşam kalitelerinin anlamlı derecede azalması nedeniyle hastaneye tek- rar başvurmaktadırlar (4,15,18,19). Bu durum erken postoperatif dönemde de görülebilir. Distale olan DJS migrasyonlarında genellikle lokal anestezi altında de- ğişim yeterli olurken proksimale olan migrasyonlarda anestezi gerekmektedir. DJS’lerin vücuttan spontan olarak çıkması genellikle asemptomatik ve distale mig- rasyon gelişen stentlerle ilişkili olarak gözlemlenmiştir. Çalışmamızda 12 hastada başka semptom olmaksızın spontan DJS çıkması meydana geldi. Spontan çıkma- yan ancak mesaneye düşen stentler, sistoskopi kılavuz- luğunda forseps kullanılarak kolayca çıkarılabilir. Stent proksimale doğru yer değiştirdiğinde ise zorluklar ortaya çıkabilmektedir. Bizim çalışmamızda da prok- simal migrasyon gözlenen hastalarda komplikasyon skorlarının yüksek olduğu ve DJS değişimi yapılması planlanan hastaların tekrar genel anesteziye maruz kal- dığı görüldü. DJS migrasyonu olan hastalarda gelişen komplikasyonların büyük çoğunluğu DJS ilişkiliydi. Özellikle majör komplikasyonlara (Clavien III-IV) ba- kacak olursak grup 1’de %94 oranında DJS ilişkiliydi.

Breau ve ark. (20) tarafından yapılan karşılaştırmalı çalışmada, stent-üreter uzunluk oranı, DJS migrasyo- nu görülenlerde daha düşüktü. Bu da daha kısa üre- terik stentlerin proksimale doğru stent migrasyonuna yatkın olduğunu düşündürmektedir. Üreter stentleri- nin proksimale doğru yer değiştirme sıklığı da yakla- şık % 2 olarak belirtilmektedir (20). İdealden daha kısa stent, yetersiz distal kıvrılma ve üst kalikste proksimal kıvrılma, DJS migrasyonunda önemli faktörler olarak görünmektedir (21). Ho ve ark. (22) tarafından yapı- lan bir çalışmada da DJS seçiminin hastanın boyuna göre yapılması gerektiği bildirildi. Aynı çalışmada 175 cm’den uzun hastalarda 24-26 cm’lik stentlerin kulla- nılması önerildi. Buna ek olarak, DJS migrasyonunda stentin üretildiği materyal de önem taşımaktadır. Po- liüretandan yapılmış stentlerin silikon stentlere göre daha az migre olduğu da bildirilmiş (4). Çalışmamız- daki tüm DJS’ler de poliüretan yapıda idi.

Toplayıcı sistemde dilatasyon olmasının migras- yonu artırıcı yönde bir etki ettiğini saptadık. Özellikle derece 3 ve 4 hidronefrozun DJS migrasyonunda ba- ğımsız risk faktörü olduğu gözlendi. Şendoğan ve ark. ları (15) tarafından yapılan 428 hastanın dahil edildiği çalışmada benzer şekilde hidronefroz derecesinin DJS migrasyonuyla ilişkili olduğu bildirildi. Aynı çalışmada ayrıca böbrek taşı boyutunun artmasının da migrasyo- nu artırdığı bulunmuştu. Şimdiki çalışmamızda ise taş boyutu ile DJS migrasyonu arasında ilişki saptanmadı. İlginç olarak, renal pelvis taşlarında DJS migrasyonu istatistiksel olarak daha fazla görüldü. Bunun nede- ni olarak da renal pelvis taşlarının toplayıcı sistemde obstrüksiyon yapmasına bağlı olarak oluşturduğu dila- tasyon ile ilişkili olduğunu düşündük. Üreteral erişim kılıfı kullanılan olgularda da DJS migrasyonu görülme ihtimali daha yüksek bulundu. Literatürde bu durum ile ilgili çalışma bulunmamasıyla birlikte migrasyo- nunun artışında erişim kılıfının üreterde yarattığı dilatasyon etkili olabilir. Bir başka hipotezde de, DJS proksimal ucunun üst kalikse yerleştirildiği olgularda migrasyonun daha fazla olduğu bildirilmiştir (21). Eri- şim kılıfı kullanımının da üreteral kıvrımları azaltarak DJS migrasyonunda artışa neden olabileceği de benzer teoriyle açıklanabilir. DJS migrasyonuna etki eden risk faktörleri incelendiğinde renal pelvis taşı olması, dere- ce 3 ve 4 hidronefroz olması ve üreteral erişim kılıfı kullanılmasını bağımsız birer risk faktörü olarak sapta- dık. DJS migrasyonu olma ihtimalini artıran en önemli parametre 3. ve 4. derece hidronefroz bulunmasıydı. Artmış dilatasyon derecesi stent bağlanma oranını azaltarak daha geniş bir hareket alanında yer değiştir- mesini kolaylaştırabilir.

Bu çalışmanın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Bunlardan birincisi çalışmanın retrospektif tasarıma sahip olmasıdır. İkincisi, üreter uzunluklarının he- saplanmamasıydı. Tüm hastalar için aynı uzunlukta standart DJS’ler kullanıldı. Hastaların boy uzunlukları istatistiksel olarak benzer olsa da üreter uzunluklarının bulunması çalışmayı daha güçlü kılardı. Son olarak da, hidronefroz ölçümlerinin tecrübeli de olsa farklı üro- loglar tarafından derecelendirme sistemiyle yapılması farklılıklar oluşturabilmektedir. Bunların aksine çalış- mamızın güçlü özellikleri de bulunmaktadır. Litera- türde çok değinilmemiş bu konuyla ilgili yapılmış en yüksek hasta sayılı ve karşılaştırmalı bir çalışma olması ilk sırada yer almaktadır. Ayrıca tek merkezli olması da çalışmamızın güçlü yönlerinden birisidir.

SONUÇ
Böbrek taşı tedavisinde RIRC sonrasında gözlenen DJS migrasyonu nadir gözlenen bir komplikasyon ol- masına rağmen özellikle proksimale doğru olan mig- rasyon sonrasında genel anestezi gerektiren ek bir işle- me yol açması nedeniyle önemli bir komplikasyondur. Bunun dışındaki migrasyonlarda da DJS’e bağlı hayat
 
kalitesini bozabilecek rahatsızlık verici semptomlara neden olması açısından da önemlidir. Özellikle yüksek derecede hidronefrozu olan, renal pelviste taşı bulunan ve üreteral erişim kılıfı kullanılan hastalarda ameliyat sonrası dönemde DJS migrasyonu olabileceği unutul- mamalıdır.

Finansal Destek
Yazarlar bu çalışma için mali destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Çıkar Çatışması
Yazarlar çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.

Etik Kurul
Bu çalışma için İstanbul Medeniyet Üniversitesi Gztepe EAH Etik Kurulundan onay alınmıştır (Karar No: 2017/0300). Çalışma protokolünde, Helsinki Bil- dirgesi etik kuralları takip edilmiştir.

Resources

  • 1.Lang EK, Lanasa JA, Garrett J, Stripling J, Palomar J. The management of urinary fistulas and strictures with percu- taneous ureteral stent catheters. J Urol 1979;122:736-740. doi:10.1016/s0022-5347(17)56579-9
  • 2.Ball AJ, Gingell JC, Carter SS, Smith PJ. The indwelling ure- teric stent--the Bristol experience. Br J Urol 1983;55:622- 625. doi:10.1111/j.1464-410x.1983.tb03389.x
  • 3.Laverson PL, Hankins GD, Quirk JG Jr. Ureteral obst- ruction during pregnancy. J Urol 1984;131:327-329. doi:10.1016/s0022-5347(17)50365-1
  • 4.Saltzman B. Ureteral stents. Indications, variations, and complications. Urol Clin North Am 1988;15:481-491.
  • 5.Smail LC, Dhindsa K, Braga LH, Becker S, Sonnadara RR. Using Deep Learning Algorithms to Grade Hydroneph- rosis Severity: Toward a Clinical Adjunct. Front Pediatr 2020;8:1. doi:10.3389/fped.2020.00001
  • 6.Dindo D, Clavien PA. What is a surgical complication? World J Surg 2008;32:939–41.
  • 7.Pearle MS, Pierce HL, Miller GL, et al. Optimal method of urgent decompression of the collecting system for obstruction and infection due to ureteral calculi. J Urol 1998;160:1260-4.
  • 8.Zimskind PD, Fetter TR, Wilkerson JL. Clinical use of long-term indwelling silicone rubber ureteral splints inserted cystoscopically. J Urol 1967;97:840-844. doi:10.1016/ s0022-5347(17)63130-6
  • 9.Finney RP. Experience with new double J ureteral cathe- ter stent. J Urol 1978;120:678-681. doi:10.1016/s0022- 5347(17)57326-7
  • 10.Vallejo Herrador J, Burgos Revilla FJ, Alvarez Alba J, et al. El catéter ureteral doble J. Complicaciones clínicas [Double J ureteral catheter. Clinical complications]. Arch Esp Urol 1998;51:361-73.
  • 11.Stamm WE. Guidelines for prevention of catheter associa- ted urinary tract infections. Ann Intern Med 1975;82:386.
  • 12.Warren JW, Muncie HL Jr., Hall-Craggs M. Acute pyelo- nephritis associated with bacteriuria during long-term catheterization: a prospective clinicopathological study. J Infect Dis 1988;158:1341.
  • 13.El-Faqih SR, Shamsuddin AB, Chakrabarti A, Atassi R, Kardar AH, Osman MK, Husain I: Polyurethane internal ureteral stents in treat- ment of stone patients: Morbidity related to in- dwelling times. J Urol 1991;146:1487–1491
  • 14.Ringel A, Richter S, Shalev M, Nissenkorn I. Late comp- lications of ureteral stents. Eur Urol 2000;38:41-44. doi:10.1159/000020250
  • 15.Şendoğan F, Turan T, Efiloğlu Ö, Atış RG, Çaşkurlu T, Yıl- dırım A. An Exploration of Factors That Cause the Sponta- neous Migration of Double-J Stents After Retrograde Int- rarenal Surgery. Erciyes Med J 2019; 41:398–401.
  • 16.Hao P, Li W, Song C, Yan J, Song B, Li L. Clinical evaluation of double-pigtail stent in patients with upper urinary tract diseases: report of 2685 cases. J Endourol 2008;22: 65–70.
  • 17.Damiano R, Oliva A, Esposito C, De Sio M, Autorino R, D’Armiento M. Early and late complications of double pig- tail ureteral stent. Urol Int 2002;69:136–40.
  • 18.Joshi HB, Stainthorpe A, Keeley FX Jr, MacDonagh R, Ti- money AG. Indwelling ureteral stents: evaluation of quality of life to aid outcome analysis. J Endourol 2001;15:151–4.
  • 19.Joshi H, Okeke A, Newns N, Keeley FX Jr, Timoney AG. Characterization of urinary symptoms in patients with ureteral stents. Urology 2002;59:511–6.
  • 20.Breau RH, Norman RW. Optimal prevention and manage- ment of proximal ureteral stent migration and remigration. J Urol 2001;166:890-3.
  • 21.Slaton JW, Kropp KA. Proximal ureteral stent migration: An avoidable complication? J Urol 1996;155:58-61.
  • 22.Ho CH, Huang KH, Chen SC, Pu YS, Liu SP, Yu HJ. Cho- osing the ideal length of a double-pigtail ureteral stent ac- cording to body height: study based on a Chinese populati- on. Urol Int 2009;83:70–4.