Günlük üroloji pratiğinde DJS kullanımı önemli bir rutin haline gelmiştir. DJS kullanımının, hastaneye ya- tış süresini kısaltıp yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkileri en aza indirmek ve üst idrar yollarını yeterince drene etmek gibi faydaları bulunmaktadır (7). Zims- kind ve ark. (8) ilk olarak 1967’de sistoskopi eşliğindeyerleştirilen uzun süreli üreteral silikon stent kullanı- mını bildirdiler. Finney ve ark. (9) daha sonra bu sten- tin şeklini değiştirerek 1978’de DJS olarak bildirdiler. Stent yerleştirme endikasyonları arasında üreter veya böbrek taşı tedavisi, üreter travması veya darlığı, geni- toüriner rekonstrüktif cerrahiler, gebelik sırasında hid- ronefroz, maligniteye bağlı obstrüksiyon veya retrope- ritoneal fibrozis yer almaktadır. Biz de bu çalışmada en sık DJS kullanımının endikasyonu olan böbrek taşları tedavisinde kullanılan RIRC sonrası DJS migrasyonu- nu incelemeyi ve buna etki eden faktörleri belirlemeyi amaçladık.
Üreteral stentler ürolojik cerrahi girişimler sonrası hem hasta hem de cerrah konforu açısından vazgeçil- mez bir konuma gelmiştir. Her ne kadar etkili ve gü- venli bir kullanım alanı olsa da kısa veya uzun süreli üreteral stent kullanımı ile ilgili farklı komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bu komplikasyonlar hematü- ri, dizüri, pollaküri, yan ağrısı ve suprapubik ağrı gibi minör yan etkilerden vezikoüreteral reflü, DJS migras- yonu, taşlaşma, idrar yolu enfeksiyonu, stent kırılması, üreteral fistül ve nekroz gibi majör komplikasyonlara kadar değişir. Bu komplikasyonların çoğu kateterin çı- karılmasını gerektirir. (10-12). DJS migrasyonu nadir gözlenen bir komplikasyondur. El- Faqih ve ark. (13) yaptığı çalışmada DJS migrasyon oranını %3,7 olarak saptamışlar. Yüz on renal ünitenin dahil edildiği bir başka çalışmada ise DJS migrasyonu %8,2 oranında bulunmuş (14). Daha önce Şendoğan ve ark. (15) ta- rafından kliniğimizde yapılan bir çalışmada bu oran %6,5 olarak bulunmuştu. Daha fazla hasta serisine sa- hip bizim çalışmamızda ise DJS migrasyon oranı %5,6 idi. Literatürde DJS migrasyon oranları çalışmamızla da benzer şekilde % 2 ile %10 arasında değişmektedir (16,17).
Ani idrara sıkışma hissi veya miksiyon sıklığın- da artış, hematüri, renal kolik gibi DJS ilişkili semp- tomlara bağlı olarak hastaların yaşam kalitelerinin anlamlı derecede azalması nedeniyle hastaneye tek- rar başvurmaktadırlar (4,15,18,19). Bu durum erken postoperatif dönemde de görülebilir. Distale olan DJS migrasyonlarında genellikle lokal anestezi altında de- ğişim yeterli olurken proksimale olan migrasyonlarda anestezi gerekmektedir. DJS’lerin vücuttan spontan olarak çıkması genellikle asemptomatik ve distale mig- rasyon gelişen stentlerle ilişkili olarak gözlemlenmiştir. Çalışmamızda 12 hastada başka semptom olmaksızın spontan DJS çıkması meydana geldi. Spontan çıkma- yan ancak mesaneye düşen stentler, sistoskopi kılavuz- luğunda forseps kullanılarak kolayca çıkarılabilir. Stent proksimale doğru yer değiştirdiğinde ise zorluklar ortaya çıkabilmektedir. Bizim çalışmamızda da prok- simal migrasyon gözlenen hastalarda komplikasyon skorlarının yüksek olduğu ve DJS değişimi yapılması planlanan hastaların tekrar genel anesteziye maruz kal- dığı görüldü. DJS migrasyonu olan hastalarda gelişen komplikasyonların büyük çoğunluğu DJS ilişkiliydi. Özellikle majör komplikasyonlara (Clavien III-IV) ba- kacak olursak grup 1’de %94 oranında DJS ilişkiliydi.
Breau ve ark. (20) tarafından yapılan karşılaştırmalı çalışmada, stent-üreter uzunluk oranı, DJS migrasyo- nu görülenlerde daha düşüktü. Bu da daha kısa üre- terik stentlerin proksimale doğru stent migrasyonuna yatkın olduğunu düşündürmektedir. Üreter stentleri- nin proksimale doğru yer değiştirme sıklığı da yakla- şık % 2 olarak belirtilmektedir (20). İdealden daha kısa stent, yetersiz distal kıvrılma ve üst kalikste proksimal kıvrılma, DJS migrasyonunda önemli faktörler olarak görünmektedir (21). Ho ve ark. (22) tarafından yapı- lan bir çalışmada da DJS seçiminin hastanın boyuna göre yapılması gerektiği bildirildi. Aynı çalışmada 175 cm’den uzun hastalarda 24-26 cm’lik stentlerin kulla- nılması önerildi. Buna ek olarak, DJS migrasyonunda stentin üretildiği materyal de önem taşımaktadır. Po- liüretandan yapılmış stentlerin silikon stentlere göre daha az migre olduğu da bildirilmiş (4). Çalışmamız- daki tüm DJS’ler de poliüretan yapıda idi.
Toplayıcı sistemde dilatasyon olmasının migras- yonu artırıcı yönde bir etki ettiğini saptadık. Özellikle derece 3 ve 4 hidronefrozun DJS migrasyonunda ba- ğımsız risk faktörü olduğu gözlendi. Şendoğan ve ark. ları (15) tarafından yapılan 428 hastanın dahil edildiği çalışmada benzer şekilde hidronefroz derecesinin DJS migrasyonuyla ilişkili olduğu bildirildi. Aynı çalışmada ayrıca böbrek taşı boyutunun artmasının da migrasyo- nu artırdığı bulunmuştu. Şimdiki çalışmamızda ise taş boyutu ile DJS migrasyonu arasında ilişki saptanmadı. İlginç olarak, renal pelvis taşlarında DJS migrasyonu istatistiksel olarak daha fazla görüldü. Bunun nede- ni olarak da renal pelvis taşlarının toplayıcı sistemde obstrüksiyon yapmasına bağlı olarak oluşturduğu dila- tasyon ile ilişkili olduğunu düşündük. Üreteral erişim kılıfı kullanılan olgularda da DJS migrasyonu görülme ihtimali daha yüksek bulundu. Literatürde bu durum ile ilgili çalışma bulunmamasıyla birlikte migrasyo- nunun artışında erişim kılıfının üreterde yarattığı dilatasyon etkili olabilir. Bir başka hipotezde de, DJS proksimal ucunun üst kalikse yerleştirildiği olgularda migrasyonun daha fazla olduğu bildirilmiştir (21). Eri- şim kılıfı kullanımının da üreteral kıvrımları azaltarak DJS migrasyonunda artışa neden olabileceği de benzer teoriyle açıklanabilir. DJS migrasyonuna etki eden risk faktörleri incelendiğinde renal pelvis taşı olması, dere- ce 3 ve 4 hidronefroz olması ve üreteral erişim kılıfı kullanılmasını bağımsız birer risk faktörü olarak sapta- dık. DJS migrasyonu olma ihtimalini artıran en önemli parametre 3. ve 4. derece hidronefroz bulunmasıydı. Artmış dilatasyon derecesi stent bağlanma oranını azaltarak daha geniş bir hareket alanında yer değiştir- mesini kolaylaştırabilir.
Bu çalışmanın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Bunlardan birincisi çalışmanın retrospektif tasarıma sahip olmasıdır. İkincisi, üreter uzunluklarının he- saplanmamasıydı. Tüm hastalar için aynı uzunlukta standart DJS’ler kullanıldı. Hastaların boy uzunlukları istatistiksel olarak benzer olsa da üreter uzunluklarının bulunması çalışmayı daha güçlü kılardı. Son olarak da, hidronefroz ölçümlerinin tecrübeli de olsa farklı üro- loglar tarafından derecelendirme sistemiyle yapılması farklılıklar oluşturabilmektedir. Bunların aksine çalış- mamızın güçlü özellikleri de bulunmaktadır. Litera- türde çok değinilmemiş bu konuyla ilgili yapılmış en yüksek hasta sayılı ve karşılaştırmalı bir çalışma olması ilk sırada yer almaktadır. Ayrıca tek merkezli olması da çalışmamızın güçlü yönlerinden birisidir.
SONUÇ
Böbrek taşı tedavisinde RIRC sonrasında gözlenen DJS migrasyonu nadir gözlenen bir komplikasyon ol- masına rağmen özellikle proksimale doğru olan mig- rasyon sonrasında genel anestezi gerektiren ek bir işle- me yol açması nedeniyle önemli bir komplikasyondur. Bunun dışındaki migrasyonlarda da DJS’e bağlı hayat
kalitesini bozabilecek rahatsızlık verici semptomlara neden olması açısından da önemlidir. Özellikle yüksek derecede hidronefrozu olan, renal pelviste taşı bulunan ve üreteral erişim kılıfı kullanılan hastalarda ameliyat sonrası dönemde DJS migrasyonu olabileceği unutul- mamalıdır.
Finansal Destek
Yazarlar bu çalışma için mali destek almadıklarını beyan etmişlerdir.
Çıkar Çatışması
Yazarlar çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.
Etik Kurul
Bu çalışma için İstanbul Medeniyet Üniversitesi Gztepe EAH Etik Kurulundan onay alınmıştır (Karar No: 2017/0300). Çalışma protokolünde, Helsinki Bil- dirgesi etik kuralları takip edilmiştir.
DISCUSSION
Günlük üroloji pratiğinde DJS kullanımı önemli bir rutin haline gelmiştir. DJS kullanımının, hastaneye ya- tış süresini kısaltıp yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkileri en aza indirmek ve üst idrar yollarını yeterince drene etmek gibi faydaları bulunmaktadır (7). Zims- kind ve ark. (8) ilk olarak 1967’de sistoskopi eşliğindeyerleştirilen uzun süreli üreteral silikon stent kullanı- mını bildirdiler. Finney ve ark. (9) daha sonra bu sten- tin şeklini değiştirerek 1978’de DJS olarak bildirdiler. Stent yerleştirme endikasyonları arasında üreter veya böbrek taşı tedavisi, üreter travması veya darlığı, geni- toüriner rekonstrüktif cerrahiler, gebelik sırasında hid- ronefroz, maligniteye bağlı obstrüksiyon veya retrope- ritoneal fibrozis yer almaktadır. Biz de bu çalışmada en sık DJS kullanımının endikasyonu olan böbrek taşları tedavisinde kullanılan RIRC sonrası DJS migrasyonu- nu incelemeyi ve buna etki eden faktörleri belirlemeyi amaçladık.
Üreteral stentler ürolojik cerrahi girişimler sonrası hem hasta hem de cerrah konforu açısından vazgeçil- mez bir konuma gelmiştir. Her ne kadar etkili ve gü- venli bir kullanım alanı olsa da kısa veya uzun süreli üreteral stent kullanımı ile ilgili farklı komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bu komplikasyonlar hematü- ri, dizüri, pollaküri, yan ağrısı ve suprapubik ağrı gibi minör yan etkilerden vezikoüreteral reflü, DJS migras- yonu, taşlaşma, idrar yolu enfeksiyonu, stent kırılması, üreteral fistül ve nekroz gibi majör komplikasyonlara kadar değişir. Bu komplikasyonların çoğu kateterin çı- karılmasını gerektirir. (10-12). DJS migrasyonu nadir gözlenen bir komplikasyondur. El- Faqih ve ark. (13) yaptığı çalışmada DJS migrasyon oranını %3,7 olarak saptamışlar. Yüz on renal ünitenin dahil edildiği bir başka çalışmada ise DJS migrasyonu %8,2 oranında bulunmuş (14). Daha önce Şendoğan ve ark. (15) ta- rafından kliniğimizde yapılan bir çalışmada bu oran %6,5 olarak bulunmuştu. Daha fazla hasta serisine sa- hip bizim çalışmamızda ise DJS migrasyon oranı %5,6 idi. Literatürde DJS migrasyon oranları çalışmamızla da benzer şekilde % 2 ile %10 arasında değişmektedir (16,17).
Ani idrara sıkışma hissi veya miksiyon sıklığın- da artış, hematüri, renal kolik gibi DJS ilişkili semp- tomlara bağlı olarak hastaların yaşam kalitelerinin anlamlı derecede azalması nedeniyle hastaneye tek- rar başvurmaktadırlar (4,15,18,19). Bu durum erken postoperatif dönemde de görülebilir. Distale olan DJS migrasyonlarında genellikle lokal anestezi altında de- ğişim yeterli olurken proksimale olan migrasyonlarda anestezi gerekmektedir. DJS’lerin vücuttan spontan olarak çıkması genellikle asemptomatik ve distale mig- rasyon gelişen stentlerle ilişkili olarak gözlemlenmiştir. Çalışmamızda 12 hastada başka semptom olmaksızın spontan DJS çıkması meydana geldi. Spontan çıkma- yan ancak mesaneye düşen stentler, sistoskopi kılavuz- luğunda forseps kullanılarak kolayca çıkarılabilir. Stent proksimale doğru yer değiştirdiğinde ise zorluklar ortaya çıkabilmektedir. Bizim çalışmamızda da prok- simal migrasyon gözlenen hastalarda komplikasyon skorlarının yüksek olduğu ve DJS değişimi yapılması planlanan hastaların tekrar genel anesteziye maruz kal- dığı görüldü. DJS migrasyonu olan hastalarda gelişen komplikasyonların büyük çoğunluğu DJS ilişkiliydi. Özellikle majör komplikasyonlara (Clavien III-IV) ba- kacak olursak grup 1’de %94 oranında DJS ilişkiliydi.
Breau ve ark. (20) tarafından yapılan karşılaştırmalı çalışmada, stent-üreter uzunluk oranı, DJS migrasyo- nu görülenlerde daha düşüktü. Bu da daha kısa üre- terik stentlerin proksimale doğru stent migrasyonuna yatkın olduğunu düşündürmektedir. Üreter stentleri- nin proksimale doğru yer değiştirme sıklığı da yakla- şık % 2 olarak belirtilmektedir (20). İdealden daha kısa stent, yetersiz distal kıvrılma ve üst kalikste proksimal kıvrılma, DJS migrasyonunda önemli faktörler olarak görünmektedir (21). Ho ve ark. (22) tarafından yapı- lan bir çalışmada da DJS seçiminin hastanın boyuna göre yapılması gerektiği bildirildi. Aynı çalışmada 175 cm’den uzun hastalarda 24-26 cm’lik stentlerin kulla- nılması önerildi. Buna ek olarak, DJS migrasyonunda stentin üretildiği materyal de önem taşımaktadır. Po- liüretandan yapılmış stentlerin silikon stentlere göre daha az migre olduğu da bildirilmiş (4). Çalışmamız- daki tüm DJS’ler de poliüretan yapıda idi.
Toplayıcı sistemde dilatasyon olmasının migras- yonu artırıcı yönde bir etki ettiğini saptadık. Özellikle derece 3 ve 4 hidronefrozun DJS migrasyonunda ba- ğımsız risk faktörü olduğu gözlendi. Şendoğan ve ark. ları (15) tarafından yapılan 428 hastanın dahil edildiği çalışmada benzer şekilde hidronefroz derecesinin DJS migrasyonuyla ilişkili olduğu bildirildi. Aynı çalışmada ayrıca böbrek taşı boyutunun artmasının da migrasyo- nu artırdığı bulunmuştu. Şimdiki çalışmamızda ise taş boyutu ile DJS migrasyonu arasında ilişki saptanmadı. İlginç olarak, renal pelvis taşlarında DJS migrasyonu istatistiksel olarak daha fazla görüldü. Bunun nede- ni olarak da renal pelvis taşlarının toplayıcı sistemde obstrüksiyon yapmasına bağlı olarak oluşturduğu dila- tasyon ile ilişkili olduğunu düşündük. Üreteral erişim kılıfı kullanılan olgularda da DJS migrasyonu görülme ihtimali daha yüksek bulundu. Literatürde bu durum ile ilgili çalışma bulunmamasıyla birlikte migrasyo- nunun artışında erişim kılıfının üreterde yarattığı dilatasyon etkili olabilir. Bir başka hipotezde de, DJS proksimal ucunun üst kalikse yerleştirildiği olgularda migrasyonun daha fazla olduğu bildirilmiştir (21). Eri- şim kılıfı kullanımının da üreteral kıvrımları azaltarak DJS migrasyonunda artışa neden olabileceği de benzer teoriyle açıklanabilir. DJS migrasyonuna etki eden risk faktörleri incelendiğinde renal pelvis taşı olması, dere- ce 3 ve 4 hidronefroz olması ve üreteral erişim kılıfı kullanılmasını bağımsız birer risk faktörü olarak sapta- dık. DJS migrasyonu olma ihtimalini artıran en önemli parametre 3. ve 4. derece hidronefroz bulunmasıydı. Artmış dilatasyon derecesi stent bağlanma oranını azaltarak daha geniş bir hareket alanında yer değiştir- mesini kolaylaştırabilir.
Bu çalışmanın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Bunlardan birincisi çalışmanın retrospektif tasarıma sahip olmasıdır. İkincisi, üreter uzunluklarının he- saplanmamasıydı. Tüm hastalar için aynı uzunlukta standart DJS’ler kullanıldı. Hastaların boy uzunlukları istatistiksel olarak benzer olsa da üreter uzunluklarının bulunması çalışmayı daha güçlü kılardı. Son olarak da, hidronefroz ölçümlerinin tecrübeli de olsa farklı üro- loglar tarafından derecelendirme sistemiyle yapılması farklılıklar oluşturabilmektedir. Bunların aksine çalış- mamızın güçlü özellikleri de bulunmaktadır. Litera- türde çok değinilmemiş bu konuyla ilgili yapılmış en yüksek hasta sayılı ve karşılaştırmalı bir çalışma olması ilk sırada yer almaktadır. Ayrıca tek merkezli olması da çalışmamızın güçlü yönlerinden birisidir.
SONUÇ
Böbrek taşı tedavisinde RIRC sonrasında gözlenen DJS migrasyonu nadir gözlenen bir komplikasyon ol- masına rağmen özellikle proksimale doğru olan mig- rasyon sonrasında genel anestezi gerektiren ek bir işle- me yol açması nedeniyle önemli bir komplikasyondur. Bunun dışındaki migrasyonlarda da DJS’e bağlı hayat
kalitesini bozabilecek rahatsızlık verici semptomlara neden olması açısından da önemlidir. Özellikle yüksek derecede hidronefrozu olan, renal pelviste taşı bulunan ve üreteral erişim kılıfı kullanılan hastalarda ameliyat sonrası dönemde DJS migrasyonu olabileceği unutul- mamalıdır.
Finansal Destek
Yazarlar bu çalışma için mali destek almadıklarını beyan etmişlerdir.
Çıkar Çatışması
Yazarlar çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.
Etik Kurul
Bu çalışma için İstanbul Medeniyet Üniversitesi Gztepe EAH Etik Kurulundan onay alınmıştır (Karar No: 2017/0300). Çalışma protokolünde, Helsinki Bil- dirgesi etik kuralları takip edilmiştir.